Nicht immer bekommen Krankenkassen recht

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(verpd) Das Bundessozialgericht hat gesetzliche Krankenversicherer mit kürzlich getroffenem Urteil dazu verpflichtet, die Kosten für eine Behandlung mit dem Medikament Lucentis in voller Höhe zu übernehmen (Az. B 1 KR 11/13 R).

Allein in Deutschland sind schätzungsweise zwei Millionen Menschen an einer altersbedingten feuchten Makuladegeneration (AMD) erkrankt.

Die Krankheit führt zu einem schnellen Verlust des zentralen Sehens und kann unbehandelt eine Erblindung zur Folge haben. Für die Behandlung ist hierzulande derzeit ausschließlich ein Mittel namens Lucentis zugelassen.

Einmalspritze

Gesetzlich Krankenversicherte konnten die Behandlung mit dem Medikament bisher als Privatleistung, welche je nach Vereinbarung beispielsweise durch eine private Krankenversicherung übernommen wird, nicht jedoch als Kassenpatient erhalten.

Denn Injektionen ins Auge sind nicht in den sogenannten „Einheitlichen Bewertungsmaßstab“ aufgenommen, der die Grundlage dafür bildet, ob eine vertragsärztliche Leistung von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen wird. Das hat zur Folge, dass die Betroffenen einen Großteil der Kosten für die Behandlung mit Lucentis selbst zu übernehmen haben.

Keine volle Kostenübernahme

So auch in dem vom Bundessozialgericht entschiedenen Fall, in dem es um die Klage einer Erbin eines an altersbedingter Makuladegeneration erkrankten gesetzlich krankenversicherten Mannes ging. Der Verstorbene hatte zu Lebzeiten bei seiner Krankenkasse die Übernahme der Kosten für drei von seinem Augenarzt für nötig gehaltene Lucentis-Injektionen beantragt.

Der Versicherer wollte jedoch nur einen geringen Anteil übernehmen. Denn es sei durchaus möglich, das nur als Einmalspritze zugelassene Medikament auf zwei oder drei patientengerechte Darreichungsformen aufzuteilen.

Unzumutbares Verlangen

Die Frage, ob die Behauptung der gesetzlichen Krankenversicherung stimmt, wurde vom Bundessozialgericht, vor dem der Fall letztlich landete, nicht geklärt. Die Richter zeigten sich jedoch davon überzeugt, dass sich ein Versicherter wegen nicht auszuschließender Risiken von seiner gesetzlichen Krankenkasse nicht darauf verweisen lassen muss, ein nur als Einmalspritze zugelassenes Medikament auf mehrere Darreichungen aufzuteilen. Die Kasse wurde daher dazu verurteilt, die Kosten für die Behandlung in voller Höhe zu übernehmen.

Auch den Einwand der Krankenkasse, dass die Abrechnung des Arztes zwar formell, nicht aber materiell der Gebührenordnung für Ärzte entsprochen habe, ließ das Bundessozialgericht nicht gelten. Die Krankenkasse hatte dem Versicherten nämlich nicht angeboten, ihn in einem Rechtsstreit gegen den behandelnden Arzt zu unterstützen und ihn von den Kosten freizustellen.

Auch Krankenkassen können irren

Wie der Fall zeigt, können auch Entscheidungen von Behörden und Krankenkassen nicht rechtmäßig sein. Manchmal ist es daher notwendig, sich gerichtlich zu wehren. Eine bestehende Privat- und Berufsrechtsschutz-Versicherung würde im Versicherungsfall, also wenn der Versicherer vorher eine Deckungszusage erteilt hat, die Kosten für derartige, aber auch für zahlreiche andere Streitfälle übernehmen.

In vielen Fällen kann also nicht nur gegen Personen oder Firmen, sondern auch gegen Behörden und öffentliche Anstalten vorgegangen werden.

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