Wie Arztbesuche die Pflegestufenhöhe beeinflussen

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Benötigt ein in der sozialen Pflegeversicherung Versicherter bei Arztbesuchen Hilfe durch eine Begleitperson für den Weg zur Arztpraxis, so ist auch die für die Fahrt zur Praxis benötigte Zeit bei der Feststellung des Pflegebedarfs und der Eingruppierung in die Pflegestufe zu berücksichtigen. Das hat das Landessozialgericht Rheinland-Pfalz vor Kurzem entschieden (Az. L 5 P 29/11).

Eine überwiegend von ihrem Ehemann gepflegte Frau hatte die Zahlung von Pflegegeld nach Pflegestufe 1 beantragt. Nach Meinung des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) reichte jedoch die Dauer der täglich von der Pflegebedürftigen benötigten Hilfe nicht aus, um ihr ein Pflegegeld zahlen zu können.

Die Frau war anderer Meinung. In ihrer gegen die Krankenkasse eingereichten Klage trug sie vor, dass bei der Berechnung der Zeiten des Pflegebedarfs nicht nur die häusliche Pflege zu berücksichtigen sei.

Anrechnungsprobleme von Fahrt- und Wartezeiten

Auch die Zeiten für die wöchentlich stattfindenden Fahrten zu ihrem Arzt sowie die Wartezeiten ihres Mannes im Wartezimmer der Praxis müssten in die Berechnung der Pflegezeit einfließen. Bei Berücksichtigung dieser nicht von ihrer Krankenkasse anerkannten Zeiten würde sie Anspruch auf Leistungen nach Pflegestufe 1 haben.

Weil man sich nicht einigen konnte, landete der Fall vor Gericht. Dort erlitt die Krankenkasse eine Niederlage. Sowohl die Richter des Sozialgerichts Speyer als auch ihre von der Kasse in Berufung angerufenen Kollegen des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz gaben der Klage auf Zahlung von Pflegegeld statt.

Keine Aufsplittung

Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme bedurfte die Klägerin aufgrund ihrer krankheitsbedingten Sturzgefahr nachweislich der Hilfe ihres Mannes, um bei den Wegen zum Arzt zum Auto und von dort in die Arztpraxis zu gelangen. Während der Fahrt selber benötigte sie zwar keine Betreuung. Diese Zeit war jedoch als Pflegezeit ebenso zu berücksichtigen wie die Wartezeiten des Mannes im Wartezimmer der Praxis.

Der Ehemann muss zwar aus pflegerischen Gründen auch hier nicht anwesend sein. Es lohnt sich jedoch nicht, in dieser Zeit nach Hause zu fahren. Da er sich in den durchschnittlich 30 bis 45 Minuten auch keiner anderen sinnvollen Beschäftigung widmen kann, wäre es nach Meinung der Richter unangemessen, die Zeit zwischen dem Verlassen des Hauses und der Rückkehr in den Wohnbereich in einzelne Teile aufzusplitten und pflegeversicherungs-rechtlich nur die Zeiten der unmittelbaren Hilfe zu berücksichtigen.

Absicherung für den Pflegefall

Übrigens: Bei einer Familienrechtsschutz-Versicherung sind auch Streitigkeiten mit Sozialversicherungs-Trägern wie der Kranken- oder Pflegekasse mit abgedeckt. Zudem sind im Pflegefall die Aufwendungen für eine ambulante und/oder stationäre Versorgung in der Regel weitaus höher als die gesetzliche Pflegeversicherung bezahlt. Neben dem eigenen Einkommen des Pflegebedürftigen werden zur Abdeckung der Kosten auch der Ehegatte und eventuell die Kinder herangezogen.

Die Versicherungswirtschaft bietet hier verschiedene Absicherungs-Möglichkeiten. Mit einer Pflegezusatz-Versicherung kann beispielsweise ein bestimmtes Tagegeld vereinbart werden, das im Pflegefall zur Auszahlung kommt. So können ambulante und/oder stationäre Pflegekosten abgedeckt werden. Mit fachmännischer Hilfe kann schnell die individuell passende Risikovorsorge gefunden werden.

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