MedicProof-Gutachten gleichgestellt

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Zur Pflegepflichtversicherung hat das Bundessozialgericht klargestellt, dass die Gutachten der privaten Krankenversicherungen wie Gutachten des Medizinischen Diensts zu behandeln sind.

In seinem Urteil vom 22.4.2015 (Az. B 3 P 8/13 R M) hat das Bundessozialgericht (BSG) festgestellt, dass künftig in sozialgerichtlichen Verfahren Gutachten von MedicProof ebenso verbindlich sind wie solche des Medizinischen Diensts der Krankenkassen.

Bislang waren diese Gutachten für die Sozialgerichte nur gültig, wenn sie nicht von der üblichen Sachlage abwichen. Ein Sozialgericht durfte deshalb im Prozess eines Pflegebedürftigen gegen dessen privates Versicherungsunternehmen nur dann den Sachverhalt durch Einholung eines gerichtlichen Gutachtens selbst aufklären, wenn das Gutachten der PKV erkennbar unzutreffend war. Diese Abweichung von der Rechtslage der sozialen Pflegeversicherung hat der dritte Senat des BSG nun augehoben.

Die bisherige Bindung der Sozialgerichte an offenbar von der wirklichen Sachlage erheblich abweichende Gutachten ist nach Ansicht des BSG nicht mit einem effektiven Rechtsschutz der in der Pflegeversicherung Versicherten vereinbar. Das gelte umso mehr, als die Feststellungen der privaten Versicherungs-Unternehmen für die Gruppe der privat Versicherten, die ergänzende Beihilfeleistungen nach beamtenrechtlichen Grundsätzen erhalten, faktisch auch für die Höhe der Beihilfe verbindlich sind. Die Beihilfestellen im Bund und in den Ländern schließen sich in der Regel ohne eine eigene Prüfung den Feststellungen der privaten Krankenversicherung an und gewähren Leistungen nach der Pflegestufe, in die der Versicherer den Betreffenden auf der Basis des Gutachtens von MedicProof einstuft. Damit stellt sich das Gericht gegen die bisherige Praxis.

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