Häusliche Krankenpflege auch in Seniorenresidenzen und in Einrichtungen des betreuten Wohnens

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Pflegebedürftige, die in einem Pflegeheim leben, haben zwar Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung, aber keinen Anspruch auf Leistungen der häuslichen Krankenpflege durch die gesetzliche Krankenversicherung. Anders ist das in Seniorenresidenzen und Einrichtungen des betreuten Wohnens.

Das entschied das Landessozialgericht (LSG) Rheinland-Pfalz (Az. L5 KR 5 / 15). Solche Einrichtungen, die von immer mehr Senioren bevorzugt werden, gelten nicht als Heime; sie unterliegen auch nicht dem Heimrecht. Deshalb besteht hier Anspruch auf Krankenpflegeleistungen. Dies gilt auch dann, wenn – wie im entschiedenen Fall – die Krankenpflege weit mehr kostet als der Platz in einem Pflegeheim.

Verhandelt wurde vor dem LSG über den Fall eines inzwischen verstorbenen Versicherten, der nach einem Herzinfarkt ca. einen Monat lang (bis zu seinem Tod) in einem von ihm gemieteten Zimmer einer Seniorenresidenz gelebt hatte. Der Betroffene musste künstlich beatmet werden. Für seine sehr aufwendige Pflege fielen Kosten in Höhe von 20.000,00 € an. Die Krankenkasse des Betroffenen weigerte sich, diese Kosten, deren Übernahme der in diesem Fall tätige Dienstleister nun von der Tochter des Verstorbenen verlangt, zu erstatten, weil sie davon ausging, dass es sich bei einer Seniorenresidenz um eine verdeckte vollstationäre Pflegeeinrichtung handelte.

Das LSG befand dagegen: Nach der gesetzlichen Regelung im SGB XI (gesetzliche Pflegeversicherung) seien Pflegeheime nur solche Einrichtungen, in denen Pflegebedürftige unter Verantwortung einer ausgebildeten Pflegekraft betreut werden. Genau das war jedoch in der Seniorenresidenz, in der der Betroffene lebte, nicht der Fall. Zudem seien die Mietverträge, die in der Residenz abgeschlossen wurden, so gestaltet, dass die Betroffenen selbst für die Organisation ihrer Pflege verantwortlich waren. Eine vertragliche Bindung mit dem Träger der Residenz seien die Mieter nur hinsichtlich der allgemeinen Hilfs- und Betreuungsleistungen eingegangen. Entsprechende Regelungen sind generell im betreuten Wohnen üblich.

Wichtig: Das Urteil ist noch nicht rechtskräftig. Das LSG hat zwar keine Revision zugelassen, die Nichtzulassungsbeschwerde wurde jedoch vom BSG angenommen. Das Verfahren wird also demnächst vor dem BSG fortgeführt (Az. B 3 KR 1 / 16 B).

Die häusliche Krankenpflege wird von Vertragsärzten und inzwischen auch von Krankenhausärzten (nach der Entlassung für inzwischen bis zu sieben Tage) verordnet. Sie muss zwar von der Krankenkasse genehmigt werden, meist ist die Genehmigung jedoch unstrittig. Die Häusliche Krankenpflege-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses regelt dazu, dass die verordneten und erbrachten Leistungen bis zur Entscheidung über die Genehmigung von der Krankenkasse zunächst übernommen werden, wenn die Verordnung spätestens an dem dritten der Ausstellung folgenden Arbeitstag der Krankenkasse vorgelegt wird. Versicherte müssen also nicht in jedem Fall die offizielle Genehmigung der Krankenpflege durch die Krankenkasse abwarten (oft dürfte dies auch kaum möglich sein). Gegebenenfalls kann jedoch der Medizinische Dienst mit der Prüfung der Verordnung beauftragt werden. Gerade in Fällen wie dem, über den nun in Mainz verhandelt wurde, kann es hier zu Auseinandersetzungen kommen.

Grundsätzlich sollten Versicherte die häusliche Krankenpflege unbedingt mit dem Leistungsträger absprechen und von diesem genehmigen lassen. Im Zweifelsfall empfiehlt es sich in möglicherweise strittigen Fällen, auch die Beratung durch die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) in Anspruch zu nehmen (telefonische Hotline der UPD: 0800 011 77 22; gebührenfrei aus allen Netzen, montags bis freitags von 8:00 bis 22:00 Uhr und samstags von 8:00 bis 18:00 Uhr).

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