Gleiche Rechte für Privatversicherte in der Pflegepflichtversicherung

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Knapp 10 Millionen Menschen sind in Deutschland über eine private Versicherung in der Pflegepflichtversicherung. Sie haben die gleichen Leistungsansprüche wie diejenigen, die gesetzlich pflegepflichtversichert sind.

Doch wenn es um die gerichtliche Verfolgung von Leistungsansprüchen ging, waren sie bislang benachteiligt. Diese Abweichung von der Rechtslage bei der sozialen Pflegeversicherung hat der 3. Senat des Bundessozialgerichts mit seinem Urteil vom 22.4.2015 beendet (Az. B 3 P 8/13 R).

Gerichte können jetzt immer eigenes Pflegegutachten in Auftrag geben

Welche Leistungen Pflegebedürftige erhalten, hängt von dem Ergebnis der Pflegegutachten ab. Diese Ergebnisse sind häufig umstritten. Dies gilt sowohl für die gesetzliche als auch für die private Pflegeversicherung. Deren Leistungen sind – das hat der Gesetzgeber festgelegt – identisch. Unterschiede galten allerdings bislang, wenn es um die Rechte der Versicherten ging, sich gegen die Ergebnisse des Pflegegutachtens zu wehren.

Für Rechtsstreitigkeiten bei der Pflegeversicherung sind generell die Sozialgerichte zuständig – dies gilt auch für privat Pflegeversicherte. Doch bislang konnten die Sozialgerichte beim Streit über die Einstufung von Privatversicherten nur dann selbst ein gerichtliches Gutachten einholen, wenn das durch Medicproof erstellte Gutachten der privaten Krankenversicherung erkennbar grob unzutreffend war. Genau das ist bei Pflegegutachten aber häufig nicht der Fall. Bislang waren die privaten Pflegeversicherer damit bei Rechtsstreitigkeiten oft auf der sicheren Seite. Nun können die Sozialgerichte, wenn Pflegeversicherte ihre Einstufung anzweifeln, auch im Fall einer privaten Pflegeversicherung immer auch selbst ein medizinisches Gutachten in Auftrag geben.

Sachverhalt muss von Amts wegen aufgeklärt werden

Das Sozialgericht ist gesetzlich verpflichtet, den Sachverhalt von Amts wegen aufzuklären. Kommt das Gericht zum Ergebnis, dass ein Gerichtsgutachten eingeholt werden soll, so wird dieses durch das Gericht bezahlt, der Kläger wird hierfür nicht zur Kasse gebeten. Anders ist dies nur, wenn der Kläger gegen das bereits vorliegende Gerichtsgutachten ein Zweitgutachten erstellen lässt. Die Kosten hierfür müssen vom Kläger vorgeleistet werden und für den Fall, dass das Gutachten im Ergebnis für den Betroffenen ausfällt, von diesem getragen werden.

Spätestens wenn Ihr Antrag auf Anerkennung der Pflegebedürftigkeit oder Höherstufung abgelehnt wird, sollten Sie oder Ihre Angehörigen mit der Führung eines Pflegetagebuchs beginnen. Dieses erhalten Sie bei Ihrem Pflegeversicherer oder Sie können es sich im Internet herunterladen (Stichwort Pflegetagebuch eingeben). Im Pflegetagebuch sollten Sie minutiös die Hilfestellungen dokumentieren, die Sie als Pflegebedürftiger erhalten. Dabei geht es auch um scheinbare Kleinigkeiten wie das Nachgießen von Getränken, das Händewaschen vor oder nach dem Essen oder das Richten der Kleidung nach einem (noch möglichen) selbstständigen Toilettengang.

Gegen einen ablehnenden Bescheid der Pflegeversicherung ist das Einlegen eines Widerspruchs möglich. Dieser muss binnen eines Monats nach Erhalt des Bescheids bei der Pflegeversicherung eingehen (den Widerspruch am besten per Einschreiben an die Pflegekasse schicken). Nachdem Widerspruch eingelegt wurde, wird die Pflegeversicherung in der Regel zunächst einen Zweitgutachter schicken. Wird der Antrag erneut abgelehnt, ist hiergegen Klage möglich.

Ausführliche Informationen zur neuen Pflegezeit lesen Sie in unserem Ratgeber Angehörige pflegen: Was Sie über Pflegezeit, Pflegeleistungen, Pflegeheim und Elternunterhalt wissen müssen .

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