Zu späte Entscheidung der Krankenkasse bringt Leistungsanspruch

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Die Rechte von gesetzlich Krankenversicherten wurden 2013 erheblich ausgeweitet. So wurden damals die Möglichkeiten der Krankenkassen, Entscheidungen von Versicherten auf die lange Bank zu schieben, deutlich verringert.

§ 13 Abs. 3 a SGB V bestimmt nun: Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden.

Und geregelt ist hier auch, was passiert, wenn eine Kasse diese Regeln nicht einhält: Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Nun hat sich, nach einer Reihe unterinstanzlicher Gerichte erstmals das Bundessozialgericht (BSG) mit dieser Regelung befasst (Az. B 1 KR 25 / 15 R).

Es ging um den Antrag eines Versicherten der Knappschaft auf Übernahme der Kosten für 25 Sitzungen psychotherapeutischer Leistungen als Langzeittherapie. Die Kasse reagierte zwar auf diesen Antrag, aber erst nach sechs Wochen – und mit einer Ablehnung. Der Betroffene schloss darauf selbst einen Vertrag mit einem Psychotherapeuten, trat in Vorleistung und verlangte nun die von ihm vorgestreckten 2.200,00 € von der Versicherung. Das BSG gab dem Betroffenen genau wie die Vorinstanzen recht. Die Knappschaft muss ihm also das Geld erstatten. Wichtig dabei ist allerdings: Die beantragte Leistung muss im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung stehen, was im nun entschiedenen Fall zutraf.

Bei Anträgen auf Zahnersatz gelten etwas andere Regelungen. Falls hier ein Gutachter eingeschaltet wird, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden.

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