Zahnersatz: Keine Genehmigung, kein Geld

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(verpd) Gesetzlich Krankenversicherte, die Zahnersatz benötigen, haben keinen Anspruch auf Zahlung eines Festzuschusses, wenn sie ihrem Versicherer nicht vorab einen Heil- und Kostenplan vorlegen und damit die entsprechende Behandlung und die Kosten vorab genehmigen lassen. Das hat das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen mit einem vor Kurzem veröffentlichten Urteil entschieden (Az. L 4 KR 535/11).

Ein freiwilliges Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse benötigte einen Zahnersatz. Er legte seiner Krankenkasse jedoch nicht vor der Behandlung den Heil- und Kostenplan vor, sondern reichte nach Behandlungsschluss gleich die Rechnung der Zahnärztin ein.

Die gesetzliche Krankenkasse lehnte es daraufhin ab, dem Mann den von ihm beantragten Festzuschuss zu bewilligen.

Zwingendes Erfordernis

Daraufhin zog der Versicherte gegen seine Kasse vor Gericht. Seine Argumentation: Die Versorgung mit Zahnersatz sei nachweislich medizinisch zwingend erforderlich gewesen. Zudem sei er davon ausgegangen, dass in so einem Fall die Vorlage eines Heil- und Kostenplans entbehrlich sei. Doch er erlitt sowohl vor dem Sozialgericht Osnabrück als auch in der Berufungsverhandlung vor dem Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen eine Niederlage.

Die Richter beider Instanzen schlossen sich der Meinung der Krankenkasse an, dass im Fall eines Zahnersatzes nur dann ein Anspruch auf Zahlung eines Festzuschusses besteht, wenn der Versicherte vor Behandlungsbeginn einen Heil- und Kostenplan vorlegt.

Das erkläre sich aus der Entstehungsgeschichte sowie dem Sinn und Zweck der Regelung in Paragraf 87 Absatz 1a SGB V (Fünftes Sozialgesetzbuch). Danach habe nämlich sowohl die Prüfung des Heil- und Kostenplans als auch die des Festzuschusses vor Beginn einer Behandlung wegen Zahnersatz zu erfolgen.

Sache des Versicherten

Inhaltlich umfasse die Prüfung insbesondere die Notwendigkeit und Zweckmäßigkeit der geplanten Maßnahme sowie die sonstigen Anspruchs-Voraussetzungen. Falle die Prüfung positiv aus, so bewillige die Krankenkasse die Festzuschüsse entsprechend dem im Heil- und Kostenplan ausgewiesenen Befund. Das Genehmigungs-Erfordernis rechtfertigt sich nach Ansicht der Richter daraus, dass die Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit einer Zahnersatzversorgung vorab besser überprüft werden kann.

Der mit einem solchen Verfahren verfolgte Zweck entfalle jedoch, wenn die Zahnersatzversorgung bereits durchgeführt worden sei. Denn dann habe eine nachträgliche Genehmigung keinen Sinn mehr. Es fällt folglich in den Verantwortungsbereich des Klägers, dass er nicht das gesetzlich vorgeschriebene Prozedere eingehalten hat. Seine Klage wurde daher von beiden Instanzen als unbegründet zurückgewiesen. Auch eine Revision zum Bundessozialgericht wurde nicht zugelassen.

Übrigens: Auch wenn die gesetzliche Krankenkasse einen Teil der Kosten für einen Zahnersatz zahlt, kann der Eigenbetrag, den ein Patient beispielsweise für eine Brücke oder ein Implantat selbst bezahlen muss, schnell einige Tausend Euro betragen. Mit einer privaten Zahnzusatz-Versicherung lässt sich dieses Kostenrisiko erheblich mindern. Je jünger man beim Abschluss einer solchen Police ist, desto niedriger ist die Prämie.

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