Wenn die private Krankenversicherung im Alter zu teuer wird: Hilfe vom Sozialamt

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Das Thema private Krankenversicherung (PKV) und Sozialhilfe beschäftigt schon seit einigen Jahren die Sozialgerichte. Nun hat sich das Bundessozialgericht (BSG) nochmals auf die Seite von bedürftigen Privatversicherten gestellt: Wenn ältere Versicherte die gestiegenen Beiträge der PKV nicht mehr schultern können, muss die Grundsicherung im Alter einspringen.

Im Alter sind – trotz der Altersrückstellungen – steigende Beiträge der privaten Krankenversicherung fast zwangsläufig. Das wird künftig immer häufiger dazu führen, dass viele ältere Menschen die Versicherungsprämien der Privaten nicht mehr werden bezahlen können.

Der Fall

Einen Vorgeschmack hierauf gab folgender vor dem BSG verhandelter Fall. Geklagt hatte ein Ehepaar – 76 und 73 Jahre alt. Der Antrag der beiden auf (ergänzende) Leistungen der Grundsicherung im Alter war vom zuständigen Sozialamt abgewiesen worden. Bedürftig wurde das Paar durch die (eher noch verhältnismäßig niedrigen) monatlichen Beiträge zur PKV des Ehemannes (287,00 €) und der Ehefrau (313,00 €). Der Sozialhilfeträger war nur bereit, Beiträge in der Höhe anzuerkennen, wie sie damals für GKV-Versicherte anfielen (insgesamt knapp 150,00 € pro Person). Die Betroffenen verlangten dagegen die Berücksichtigung von Beiträgen mindestens in Höhe des halben Basistarifs (2011 höchstens 287,50 €). Denn auf diesen 50-%-Satz müssen die privaten Versicherer die Prämie bei Hilfebedürftigen im Basistarif reduzieren. Im Grundsatz gab das BSG dem Ehepaar nun recht.

Nach § 32 Abs. 5 Satz 1 SGB XII müssen die Sozialämter die Aufwendungen für eine (private) Krankenversicherung übernehmen, soweit sie angemessen sind und eine (private) Krankenversicherung bereits bei einem Privatversicherer besteht. Entsprechendes gilt für die Pflegeversicherung. Wie hoch der zu übernehmende Beitrag ist, richtet sich nicht danach, was bei Versicherungspflicht zu zahlen wäre; sie bemisst sich vielmehr nach dem individuellen Versicherungsverhältnis. Die obersten Sozialrichter halten die Übernahme des vom Privatversicherer auf die Hälfte der Normalprämie reduzierten Basistarifs in der PKV für angemessen (Az. B 8 SO 21/10 R).

Achtung: Manche Privatversicherten sind bislang in einem Tarif versichert, dessen Leistungsumfang größer ist als der des Basistarifs, zahlen aber dennoch weniger als die Hälfte des Basistarifs. In diesen Fällen kann der Sozialhilfeträger einen Wechsel in den Basistarif nicht erzwingen – warum sollte er auch: Der andere Tarif verursacht weniger Kosten.

So wird gerechnet

Um zu ermitteln, ob ein Anspruch auf Grundsicherung im Alter besteht, müssen betroffene Privatversicherte folgende Rechnung aufmachen:

  • Man nehme zunächst alle Nettoeinkünfte. Unterstellen wir, dass einem Ehepaar folgende Beträge netto zur Verfügung stehen: Zwei Altersrenten (950,00 € plus 400,00 €), dazu 95,00 € Riester-Rente (nach derzeitigem Recht noch vollständig anrechenbar). Die Einkünfte des Paares belaufen sich also auf 1.445,00 €.

  • Nun wird der Bedarf des Paares errechnet. Das Sozialamt erkennt zwei Regelsätze à 337,00 € an, insgesamt sind das 674,00 €. Zum Bedarf zählt ebenfalls die volle (angemessene) Warmmiete, die wir hier mit 550,00 € annehmen. Insgesamt ergeben sich bis hierhin 1.224,00 €. Bei privat Krankenversicherten werden nun noch die individuell anfallenden privaten Versicherungsprämien addiert (maximal die Hälfte des Basistarifs). Setzen wir hierfür nochmals 550,00 € an, so steigt der Gesamtbedarf des älteren Paares auf 1.774,00 €. Das sind 329,00 € mehr, als ihnen zur Verfügung steht. Diesen Betrag schießt das Sozialamt auf Antrag monatlich zu.

Vorab muss das Paar allerdings seine Rücklagen weitgehend aufbrauchen. Die Freibeträge für das erlaubte Vermögen sind weit niedriger als z.B. beim ALG II. Ein Alleinstehender darf bis 2.600,00 € besitzen, für den Partner kommen 614,00 € hinzu. Auch ein angemessenes selbst genutztes Wohneigentum ist für Grundsicherungsbezieher erlaubt. Was das genau bedeutet, darüber gibt es häufig Streit. Auf der sicheren Seite ist, wer als Alleinstehender ein Häuschen mit 70 m2 oder eine Eigentumswohnung mit 60 m2 besitzt. Bei Paaren kommen noch jeweils 20 m2 hinzu. Je nach Wohnort gelten großzügigere Regelungen.

Eine Rückkehr in die GKV, die für viele Ältere natürlich interessant wäre, kommt übrigens für die Betroffenen in aller Regel nicht mehr in Betracht. Denn in der Regel sind für 55-Jährige und Ältere die Türen der gesetzlichen Krankenversicherung für immer verschlossen.

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