Wann für Medikamente eine Zuzahlung entfällt

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(verpd) Auch wer vom Arzt ein Medikament verschrieben bekommt, muss als gesetzlich Krankenversicherter in der Regel zehn Prozent des Arzneimittelpreises, mindestens jedoch fünf und maximal zehn Euro je Präparat selbst bezahlen. Zudem gibt es Zuzahlungs-Verpflichtungen für andere medizinisch notwendige Mittel und Heilbehandlungen. Allerdings besteht die Möglichkeit, sich von der Zuzahlung befreien zu lassen, wenn bestimmte Voraussetzungen erfüllt sind.

Prinzipiell müssen gesetzlich Krankenversicherte gemäß Paragraf 61 SGB V (Fünftes Sozialgesetzbuch) einen Teil der Kosten unter anderem für vom Arzt verschriebene Arznei-, Heil- und Hilfsmittel sowie stationäre Behandlung aus der eigenen Tasche zahlen.

Unter bestimmten Voraussetzungen kann sich ein Patient jedoch von dieser Zuzahlungspflicht befreien lassen.

Die Höhe der gesetzlichen Eigenbeteiligung

Die Zuzahlungshöhe ist gesetzlich geregelt. Sie beträgt für Arznei- und Hilfsmittel zehn Prozent des tatsächlichen Preises, jedoch mindestens fünf Euro und maximal zehn Euro pro Medikament oder Hilfsmittel. Mittel, die weniger als fünf Euro kosten, müssen vom Patienten voll bezahlt werden. Zuzahlungsbefreit sind nur Medikamente, wenn der vom Hersteller verlangte Arzneimittelpreis mindestens 30 Prozent unter dem jeweiligen Festbetrag liegt. Eine entsprechende Liste gibt es online beim Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband).

Der Festbetrag wird je Arznei regelmäßig vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) sowie dem GKV-Spitzenverband festgelegt. Er ist der höchste Betrag, den die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) übernimmt. Verschreibt ein Arzt ein Präparat, dessen Preis über dem Festbetrag liegt, muss der gesetzlich Krankenversicherte nicht nur die Zuzahlung leisten, sondern auch den Differenzbetrag (Mehrkosten) zum Festbetrag selbst bezahlen.

Alternativ kann der Patient, wenn möglich, ein anderes therapeutisch gleichwertiges, aber günstigeres Arzneimittel ohne Mehrkosten wählen. Manche Krankenkassen haben mit einzelnen Arzneimittelherstellern Rabattverträge abgeschlossen, und können dadurch ihren Patienten für Medikamente dieser Hersteller die Zuzahlung und/oder auch mögliche Mehrkosten ganz oder teilweise erlassen.

Maximale Zuzahlungshöhe

Für Heilmittel wie verschriebene Krankengymnastik oder Massagen beträgt die Zuzahlung zehn Prozent des eigentlichen Preises zuzüglich zehn Euro je Verordnung, für stationäre Krankenhausbehandlungen sind es zehn Euro pro Tag für maximal 28 Tage in einem Kalenderjahr, also maximal 280 €.

Damit niemand durch die Zuzahlung über Gebühr finanziell belastet wird, besteht nach Paragraf 62 SGB V unter bestimmten Umständen die Möglichkeit, sich von der Zuzahlungspflicht befreien zu lassen beziehungsweise bereits geleisteten Zuzahlungen zurückzubekommen. Erwachsene müssen nicht mehr als zwei Prozent ihres jährlichen Haushalts-Bruttoeinkommens als Zuzahlung bezahlen, bei chronisch Kranken liegt diese finanzielle Belastungsgrenze (Höchstgrenze der Zuzahlungen) bei einem Prozent.

Als chronisch krank gilt, wer mindestens ein Jahr lang jedes Quartal ärztlich behandelt wurde. Zudem muss mindestens eine 60-prozentige Schwerbehinderung oder Erwerbsminderung oder eine Einstufung in Pflegestufe II vorliegen oder wegen einer Krankheit eine dauerhaft medizinische Versorgung notwendig sein, um am Leben zu bleiben oder eine Beeinträchtigung der Lebensqualität zu vermeiden.

Berechnungstool zur Zuzahlungsbefreiung

Bei der Ermittlung der individuellen Belastungsgrenze werden unter anderem auch die Anzahl der zum Haushalt gehörenden Angehörigen berücksichtigt. Ab wann eine Zuzahlungsbefreiung möglich ist, zeigt unter anderem der kostenlose Zuzahlungsrechner im Internet der Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände.

Erst wenn im laufenden Kalenderjahr die individuelle Belastungsgrenze durch bereits geleistete Zuzahlungen erreicht wurde, kann man sich von der Krankenkasse per Antrag unter Einreichung aller Zuzahlungsbelege von der Zuzahlung befreien lassen. Dabei können alle Zuzahlungsbelege aller Haushaltsangehörige, also beispielsweise bei Ehepaaren vom Ehemann und der Ehefrau, eingereicht werden.

Die Kasse stellt bei einer Zuzahlungsbefreiung dann eine Bescheinigung aus, dass man von weiteren Zuzahlungen im laufenden Kalenderjahr befreit ist. Diese gilt für alle Haushaltsangehörigen. Bereits im Kalenderjahr geleistete Zuzahlungen, die über der Belastungsgrenze liegen, werden von der Kasse erstattet.

Individuelle Absicherungsmöglichkeit mit Mehrwert

Wer sich selbst grundsätzlich vor unkalkulierbaren Kosten im Krankheits-, aber auch im Pflegefall schützen will, kann private Vorsorge treffen.

Gesetzlich Krankenversicherte können mit einer entsprechenden privaten Kranken- und/oder Pflegezusatz-Versicherung Kosten, die sie normalerweise selbst tragen müssten, abfedern. Zudem können sie je nach Vertragsvereinbarung im Vergleich zur GKV auch bessere Leistungen in Anspruch nehmen.

Derartige Ergänzungspolicen gibt es beispielsweise für Leistungen im Bereich Zahnarzt und Zahnersatz, Heilpraktiker, Brillen, stationäre Behandlungen sowie für den Eigenanteil von verordneten Arznei-, Hilfs-, Verbands- und Heilmitteln.

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