Wann die Krankenkasse die Leistung (nicht) verweigern darf

Wann die Krankenkasse die Leistung (nicht) verweigern darf

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(verpd) Normalerweise übernimmt die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) nur Behandlungsmethoden, die beispielsweise dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Wissenschaft entsprechen. Das Bundesverfassungs-Gericht klärte nun, wann eine gesetzliche Krankenkasse von dieser Regelung abweichen muss (Az. 1 BvR 452/17).

Eine gesetzlich krankenversicherte Frau litt unter einer Autoimmunkrankheit mit verschiedenen Folgeerkrankungen und Komplikationen. Bei ihr besteht unter anderem eine regelmäßige Erstickungsgefahr durch eine Zungenschwellung. Sie muss daher ständig ein Notfallset mit sich führen. Ihren Antrag, die Kosten einer intravenösen Immunglobulin-Therapie zu übernehmen, welche die Zungenschwellung verhindern könne, lehnte ihre gesetzliche Krankenkasse ab. Begründung: Eine derartige Behandlung sei für ihre Erkrankung nicht zugelassen.

Erstattungsfähig seien nur Kosten allgemein anerkannter Heilmethoden. Die Grundlagen des Versicherungsumfangs der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) sind im Leistungskatalog, welcher im SGB V (Fünften Sozialgesetzbuch) als Rahmenrecht steht, vorgegeben. Laut Bundesministerium für Gesundheit werden nur ausreichende, bedarfsgerechte, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Wissenschaft entsprechende medizinische Krankenbehandlungen von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen.

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Keine allgemein anerkannte Heilmethode

Nachdem die Frau mit ihrer gegen ihre Krankenkasse gerichteten Klage beim Sozialgericht Erfolg hatte, erlitt sie in der Berufungsverhandlung beim Landessozialgericht eine Niederlage.

Da auch das anschließend mit dem Fall befasste Bundessozialgericht die Klage für unbegründet hielt, landete der Fall schließlich vor dem Bundesverfassungs-Gericht.

Ihre Verfassungsbeschwerde begründete die Beschwerdeführerin damit, dass ihr ein Anspruch auf die streitige Versorgung zustehe, da sie unter einer lebensbedrohlichen und seltenen Erkrankung leide. Für diese stünden keine etablierten Behandlungsmethoden zur Verfügung, insbesondere keine zugelassenen Arzneimittel, auf die man sie zumutbar verweisen könne. Doch damit hatte sie keinen Erfolg.

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Keine notstandsähnliche Gefährdungslage

Die Richter stellten zwar nicht in Abrede, dass lebensbedrohlich Erkrankte in Ausnahmefällen tatsächlich einen Anspruch auf eine Versorgung mit einer außerhalb des Leistungskatalogs stehenden Behandlungsmethode durch ihre Krankenkasse haben. "Allerdings würde es dem Ausnahmecharakter eines solchen Leistungsanspruchs nicht gerecht, wenn man diesen in großzügiger Auslegung der Verfassung erweitern würde", so das Gericht.

Ein Anspruch würde daher ausschließlich im Fall einer notstandsähnlichen Gefährdungslage bestehen, in welcher ein erheblicher Zeitdruck für einen zur Lebenserhaltung notwendigen Behandlungsbedarf typisch sei.

Gemessen daran habe die Beschwerdeführerin keinen Anspruch auf Übernahme der von ihr begehrten Behandlungskosten. Denn eine Methode, die nach den Ermittlungen der Vorinstanzen im Fall der Beschwerdeführerin lediglich potenziell letale Komplikationen hinreichend zuverlässig verhindern könne, schließe einen Erstattungsanspruch aus.

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Umfassender Krankenschutz

Wer Leistungen über den festgeschriebenen Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung hinaus in Anspruch nehmen will, ohne sich darum zu sorgen, ob er sich das leisten kann, kann private Vorsorge treffen. Gesetzlich Krankenversicherte können mit einer entsprechenden privaten Krankenzusatz-Versicherung Kosten, die sie normalerweise selbst tragen müssten, abfedern.

Derartige Ergänzungspolicen gibt es beispielsweise für die Bereiche alternative Heilmethoden, Zahnarzt- und Zahnersatzbehandlung, für Brillenkosten, sowie für den Eigenanteil von verordneten Arznei-, Verbands- und Heilmitteln wie Massagen.

Aber auch bei stationären Behandlungen lassen sich Wunschleistungen, die nicht von der GKV übernommen werden, wie Einzelzimmer-Unterbringung oder Chefarztbehandlung, mit einer Zusatzversicherung absichern. Ein Versicherungsfachmann hilft dabei, den passenden Krankenschutz für den individuellen Bedarf und die persönlichen Wünsche zu finden.

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