Wann die Krankenkasse auch für Nicht-Kassenleistungen aufkommen muss

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Dem Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit kommt in der gesetzlichen Krankenversicherung besondere Bedeutung zu. So wird ausdrücklich bestimmt, dass die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein müssen. Sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten (§ 12 SGB V). Doch eine Leistungspflicht des Krankenversicherungsträgers ist selbst dann gegeben, wenn die Krankheit unheilbar ist, es also beispielsweise aus ärztlicher Sicht feststeht, dass der Betroffene nur noch eine kurze Zeit zu leben hat.

Gerade bei Krankheiten, die als nicht mehr heilbar erscheinen, wird von den Betroffenen nach neuen Therapien gesucht, die hier noch helfen könnten. Deshalb wird oft Zuflucht zu sog. neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden genommen. Dabei handelt es sich teilweise um solche Methoden, die ärztlicherseits noch nicht oder nicht ausreichend erprobt sind. Hier ist allerdings § 132 SGB V zu beachten. Danach dürfen neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden nur erbracht werden, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) in Richtlinien eine Empfehlung abgegeben hat. Problem: Zum einen nimmt das Anerkennungsverfahren durch den GBA zwangsläufig eine gewisse Zeit in Anspruch, in vielen Fällen wird die Anerkennung aber auch verweigert. Vergleichbar ist dies mit Arzneimitteln, die z.B. noch keine Zulassung in Deutschland besitzen.

Der sogenannte Nikolausbeschluss des Bundesverfassungsgerichts

In seinem sog. Nikolausbeschluss vom 6.12.2005 wies das Bundesverfassungsgericht zunächst darauf hin, dass die oben genannten Regelungen rechtens sind und auch nicht gegen die Verfassung verstoßen (BVerfG, Az. 1 BvR 347/98).

Das gilt jedoch dann nicht, wenn es sich bei der betreffenden Krankheit um eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche Erkrankung handelt. Außerdem muss eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Behandlung nicht zur Verfügung stehen. Nach Ansicht des BVerfG ist es mit der grundgesetzlich garantierten allgemeinen Handlungsfreiheit, dem Sozialstaatsprinzip und dem Grundrecht auf Leben nicht vereinbar, in solchen Fällen eine vom Versicherten gewählte ärztlich angewandte Behandlungsmethode auszuschließen. Voraussetzung für die Leistungsübernahme durch die Krankenkasse ist aber, dass eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht.

Es wird hier also die Situation des Kranken berücksichtigt, der gewissermaßen nach jedem Strohhalm greift. Denn in der extremen Situation einer krankheitsbedingten Lebensgefahr ist es nicht – so das BVerfG – mit der Schutzpflicht des Staates für das Leben zu vereinbaren, dass in solchen Fällen ein absoluter Leistungsausschluss vorliegt.

Übernimmt der Staat mit dem System der gesetzlichen Krankenversicherung Verantwortung für Leben und körperliche Unversehrtheit der Versicherten, so gehört deshalb die Vorsorge in Fällen einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlich verlaufenden Erkrankung unter den genannten Voraussetzungen zum Kernbereich der Leistungspflicht und der von Art 2 Abs. 2 Satz 1 Grundgesetz für die Bundesrepublik Deutschland geforderten Mindestversorgung.

Übernahme der Grundgedanken des BVerfG durch das Gesetz

Das Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstrukturgesetz, kurz GKV-VSG) hat den Grundgedanken des Nikolausbeschlusses übernommen. Nach § 2 Abs. 1a SGB V hat ein Versicherter mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder zumindest einer wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung auch einen Anspruch auf Leistungen, die nicht im Leistungskatalog der GKV enthalten sind.

Es handelt sich dabei um eine Abweichung von § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V. Dort wird bestimmt, dass Qualität und Wirksamkeit der Leistung dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnis zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen haben. Nach der seit dem 1.1.2012 geltenden Neuregelung sind also auch solche Leistungen zu erbringen, die nicht vom GBA als Kassenleistungen vorgesehen sind.

Im Entwurf des GKV-VSG wird klar zum Ausdruck gebracht, dass mit der gesetzlichen Neuregelung der Grundgedanke des Nikolausbeschlusses des BVerfG übernommen wird. Für einen Versicherten, für dessen lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche Erkrankung eine allgemein anerkannte, medizinischem Standard entsprechende Behandlung nicht (mehr) zur Verfügung steht, hat die Krankenkasse auch die Kosten einer in der GKV nicht vorgesehenen Behandlung zu erbringen.

In der Praxis werden die Krankenkassen solche Fälle dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) zur Beurteilung vorlegen, der dazu auch bereits Richtlinien entwickelt hat. Trotzdem ist vorprogrammiert, dass es hier sehr viele gerichtliche Auseinandersetzungen über die Auslegung der neuen Vorschrift geben wird. Dies war bereits bisher schon aufgrund des BVerfG-Beschlusses vom 6.12.2005 der Fall.

Horst Marburger, Geislingen

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