Sozialversicherungsleistungen für Organspender

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Seit Jahren versucht der Gesetzgeber mit verschiedenen Maßnahmen, die Bereitschaft der Menschen zu Organspenden zu fördern. Nachteile sind jedenfalls nicht zu befürchten.

So wurden z. B. das Transplantationsgesetz sowie verschiedene Sozialgesetze im November 2012 in erheblichem Umfang geändert. Weitere Änderungen erfolgten durch das GKV-Versorgungsstärkungsgesetz vom 16.7.2015. Der Personenkreis der Anspruchsberechtigten auf Leistungen in Zusammenhang mit Organtransplantationen wurde dabei neu gefasst. Es handelt sich hier um Spender von Organen oder Geweben oder von Blut zur Separation von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen (Spender).

Leistungsansprüche gegenüber den gesetzlichen Krankenkassen

Das Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung ist in den letzten Jahren in verschiedenen Bereichen geändert worden. Eine der Änderungen beschäftigt sich mit den Leistungen der Krankenbehandlung, und zwar sowohl ambulanter als auch stationärer Natur. Hier wurde in § 27 SGB V ein neuer Absatz 1 a eingeführt. Dort wird ausgeführt, dass Spender von Organen oder Geweben bei einer Lebendspende von Organen oder Geweben Anspruch auf Leistungen der Krankenbehandlung haben. Allerdings muss die Übertragung auf Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung (Entnahme bei lebenden Spendern) erfolgen. Hier werden auch die medizinisch erforderliche Vor- und Nachbetreuung sowie Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und die Erstattung erforderlicher Fahrtkosten angesprochen.

Zuzahlungen sind von den Versicherten nicht zu leisten. Beispielsweise gilt dies für Zuzahlungen bei Arzneimitteln oder bei Heil- oder Hilfsmitteln usw. Zuständig für die Leistungsgewährung ist die Krankenkasse des Empfängers von Organen oder Geweben. Für die Behandlung von Folgeerkrankungen der Spender ist dagegen die Krankenkasse der Spender zuständig.

Vergewissern Sie sich unbedingt vor einer Organspende, ob die Kostenträgerschaft geklärt ist. Lassen Sie sich eine schriftliche Kostenzusage geben. Ein Leistungsanspruch gegenüber einer gesetzlichen Krankenkasse besteht allerdings nur dann, wenn nicht ein Unfallversicherungsträger zuständig ist.

Ein Spender, der nicht gesetzlich krankenversichert ist, hat ebenfalls Ansprüche auf Leistungen der Krankenbehandlung. Es muss nur der Empfänger krankenversichert sein. Die Krankenkasse des Spenders ist befugt, die für die Leistungserbringung erforderlichen personenbezogenen Daten an die Krankenkasse oder das private Versicherungsunternehmen des Empfängers zu übermitteln. Allerdings dürfen die übermittelten Daten nur für die Erbringung der vorgesehenen Leistungen verarbeitet und genutzt werden. Die Datenverarbeitung und Nutzung darf im Übrigen nur mit schriftlicher Einwilligung der Spender, der eine umfassende Information vorausgegangen ist, erfolgen.

Krankengeld für Spender von Organen oder Geweben

Ein neuer § 44a SGB V sieht Krankengeldansprüche für Organspender vor. Diese Personen haben Ansprüche auf Krankengeld, wenn sie eine im Rahmen des Transplantationsgesetzes erfolgende Spende von Organen oder Geweben an Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung arbeitsunfähig macht. Das Krankengeld wird den Spendern von den Krankenkassen der Empfänger der Organspende in Höhe des vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit regelmäßig erzielten Nettoarbeitsentgelts oder Arbeitseinkommens bis zur Höhe des Betrages der kalendertäglichen Beitragsbemessungsgrenze geleistet.

Wichtig: Das Krankengeld wird nicht in Höhe von 70 % des Regelentgelts und höchstens in Höhe von 90 % des Nettoentgelts, wie sonst üblich, gewährt, sondern in Höhe von 100 % des Nettoentgelts.

Für die Berechnung des Krankengeldes ist ferner zu beachten, dass – wie auch sonst üblich – der Betrag der kalendertäglichen Beitragsbemessungsgrenze nicht überschritten werden darf. 2016 beträgt die monatliche Beitragsbemessungsgrenze 4.237,50 €. Auf den einzelnen Kalendertag entfallen 141,25 €. Diesen Betrag darf also 2016 das Krankengeld für Organspender nicht überschreiten. Sonderregelungen bestehen für selbstständige Künstler und Publizisten.

Besteht ein Anspruch auf Krankengeld in Zusammenhang mit einer Organspende, ist ein üblicher Krankengeldanspruch wegen Arbeitsunfähigkeit, Krankenhausbehandlung oder wegen der Teilnahme an Vorsorge- bzw. Rehabilitationsmaßnahmen ausgeschlossen. Ansprüche nach § 44a SGB V haben auch nicht gesetzlich krankenversicherte Personen.

Ausweitung der Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall

Beim Entgeltfortzahlungsgesetz (EFZG) geht es in erster Linie um die Entgeltfortzahlung des Arbeitgebers bei Arbeitsunfähigkeit des Arbeitnehmers. Besonders wichtig ist § 3a EFZG. Ist danach ein Arbeitnehmer durch Arbeitsunfähigkeit infolge der Spende von Organen oder Geweben an seiner Arbeitsleistung verhindert, hat er Anspruch auf Entgeltfortzahlung durch den Arbeitgeber für die Zeit der Arbeitsunfähigkeit bis zur Dauer von sechs Wochen. Die Dauer der Entgeltfortzahlung entspricht der in sonstigen Arbeitsunfähigkeitsfällen.

Wichtig: Auch bei diesem Anspruch werden Vorerkrankungszeiten berücksichtigt. Wird danach der Arbeitnehmer infolge derselben Krankheit (hier also der Folgen einer Organtransplantation) erneut arbeitsunfähig, so verliert er seinen Anspruch auf Entgeltfortzahlung wegen der erneuten Arbeitsunfähigkeit für einen Zeitraum von höchstens sechs Wochen nur unter bestimmten Voraussetzungen nicht. So muss der Arbeitnehmer vor der erneuten Arbeitsunfähigkeit mindestens sechs Monate nicht infolge derselben Krankheit arbeitsunfähig gewesen sein. Der Anspruch besteht alternativ auch, wenn vor Beginn der ersten Arbeitsunfähigkeit infolge derselben Krankheit eine Frist von zwölf Monaten abgelaufen ist.

Erstattungspflicht der Krankenkassen

§ 3a Abs. 2 EFZG sieht vor, dass die Krankenkasse des Organempfängers das nach den vorstehenden Ausführungen fortgezahlte Entgelt dem Arbeitgeber zu erstatten hat. Das gilt auch für die auf das Entgelt entfallenden, vom Arbeitgeber zu tragenden Beiträge zur Sozialversicherung und zur betrieblichen Alters- und Hinterbliebenenversorgung.

Wichtig: Die Erstattung erfolgt nicht von Amts wegen, sondern nur auf Antrag des Arbeitgebers. Der GKV-Spitzenverband hat in seinem Rundschreiben vom 22.11.2013 auf einen bundeseinheitlichen Vordruck zum Erstattungsantrag nach § 3a Abs. 2 EFZG hingewiesen. Ist der Empfänger von Organen oder Geweben bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen versichert, erstattet dieses dem Arbeitgeber auf Antrag die Kosten in Höhe des tarifrechtlichen Erstattungssatzes. Diese Verpflichtung haben auch Beihilfestellen.

Achtung: Nach § 3a Abs. 2 letzter Satz EFZG hat der Arbeitnehmer dem Arbeitgeber unverzüglich (d. h. ohne schuldhaftes Zögern) die zur Geltendmachung des Erstattungsanspruches erforderlichen Angaben zu machen.

Da es sich hier um finanzielle Ansprüche des Arbeitgebers handelt und er bei fehlenden bzw. falschen Angaben einen entsprechenden Nachteil erleiden würde, kann er in einem solchen Falle Schadenersatzansprüche gegen seinen Arbeitnehmer geltend machen. Machen Sie deshalb die notwendigen Angaben sorgfältig und zeitnah.

Ambulante spezialfachärztliche Versorgung

Nach § 116 Abs. 1 SGB V umfasst die ambulante spezialfachärztliche Versorgung die Diagnostik und Behandlung komplexer, schwer therapierbarer Krankheiten, die je nach Krankheit eine spezielle Qualifikation, eine interdisziplinäre Zusammenarbeit und besondere Ausstattungen erfordern. § 116b Abs. 1 SGB V zählt zahlreiche Krankheiten auf, die von der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung erfasst werden. Dazu zählt auch die Versorgung von Patienten vor oder nach Organtransplantationen und von lebenden Spendern.

Besondere Hinweispflicht der Krankenkassen

Die Krankenkassen sind damit beauftragt, auf der Grundlage des Transplantationsgesetzes über bestimmte Sachverhalte aufzuklären. Insbesondere gilt dies für die Möglichkeit der Organ- und Gewebespende. Aufzuklären ist ferner über die Voraussetzungen der Organ- und Gewebeentnahme bei toten Spendern, einschließlich der Bedeutung einer zu Lebzeiten abgegebenen Erklärung zur Organ- und Gewebespende. Das gilt auch im Verhältnis zu einer Patientenverfügung. Zudem ist auf die Bedeutung der Organ- und Gewebeübertragung im Hinblick auf kranke Menschen hinzuweisen.

Die Krankenkassen haben im Übrigen ihren Versicherten die notwendigen Unterlagen (insbesondere: Organspendeausweis) zur Verfügung zu stellen, wenn diesen die elektronische Gesundheitskarte zugestellt wird. Das gilt auch für die privaten Krankenversicherungsunternehmen. Die gesetzlichen Krankenkassen und die Privatversicherungsunternehmen fordern die Versicherten auf, eine Erklärung zur Organ- und Gewebespende zu dokumentieren. Die elektronische Gesundheitskarte ist dafür geeignet, bestimmte Erklärungen und Hinweise aufzunehmen, die in Zusammenhang mit Organspenden stehen.

Erhaltung der Mitgliedschaft

§ 192 SGB V zählt verschiedene Sachverhalte auf, die zum Erhalt der Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger in der gesetzlichen Krankenversicherung führen. Insbesondere geht es hier um Zeiten, in denen versicherungspflichtige Personen Krankengeld oder andere Sozialleistungen beziehen. Zu den Krankengeldansprüchen gehört der Anspruch auf Organspende-Krankengeld. Aber auch Leistungen privater Krankenversicherungsunternehmen sowie von Beihilfestellen des Bundes oder von einem Heilfürsorgeträger des Bundes bzw. von dem Träger der truppenärztlichen Versorgung erhalten die Mitgliedschaft. Außerdem werden Leistungen öffentlich-rechtlicher Träger in Krankheitsfällen auf Landesebene angesprochen.

Empfänger von Organen und die gesetzliche Unfallversicherung

Es war bisher meist von den Leistungsansprüchen der Organspender die Rede. Gesetzlich krankenversicherte Empfänger von Organen haben natürlich Leistungsansprüche im Rahmen der Behandlung ihrer Erkrankungen.

Schon bisher wurde in der Unfallversicherung ein Unfall in Zusammenhang mit einer Organ- oder Gewebespende als Arbeitsunfall angesehen. Seit 1.8.2012 gilt als Versicherungsfall auch der Gesundheitsschaden, der über die durch die Blut-, Organ-, Organteil- oder Gewebeentnahme regelmäßig entstehenden Beeinträchtigungen hinausgeht. Allerdings muss der Gesundheitsschaden in ursächlichem Zusammenhang mit der Spende stehen. Werden dadurch Nachbehandlungen erforderlich oder treten Spätschäden auf, die als Aus- oder Nachwirkungen der Spende oder des aus der Spende resultierenden erhöhten Gesundheitsrisikos anzusehen sind, wird vermutet, dass diese hierdurch verursacht worden sind. Das gilt allerdings dann nicht, wenn offenkundig ist, dass der Gesundheitsschaden nicht in ursächlichem Zusammenhang mit der Spende steht. Eine Obduktion zum Zweck einer solchen Feststellung darf nicht getroffen werden.

Vorstehendes gilt auch bei Gesundheitsschäden im Zusammenhang mit den für die Spende von Blut oder körpereigenen Organen, Organteilen oder Gewebe erforderlichen Voruntersuchungen sowie Nachsorgemaßnahmen. Diese Grundsätze finden auch dann Anwendung, wenn es nach der Voruntersuchung nicht zur Spende kommt.

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