Rote Karte für Krankenkassen, die sich zu viel Zeit lassen

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(verpd) Ein Antrag eines gesetzlich Krankenversicherten auf Leistungen gilt als uneingeschränkt genehmigt, wenn die Kasse nicht innerhalb der gesetzlich vorgeschriebenen Fristen reagiert. Das hat das Sozialgericht Heilbronn in einem aktuellen Urteil entschieden (Az. S 11 KR 2425/14).

Eine gesetzlich Krankenversicherte hatte nach einer von ihrer Krankenkasse bezahlten Magenoperation knapp 50 Kilo an Gewicht verloren. Bei einer Körpergröße von 1,46 Meter wiegt sie seit mehr als zwei Jahren stabil 43 Kilogramm. Etwas mehr als ein Jahr nach der Operation beantragte sie bei ihrem gesetzlichen Krankenversicherer die Übernahme der Kosten für eine operative Hautstraffung. Denn durch die radikale Gewichtsreduzierung hatten sich an verschiedenen Körperpartien zum Teil erhebliche Hautüberschüsse gebildet.

Die Frau trug vor, dass sie zum Beispiel nicht mehr schmerzfrei sitzen könne und sich unter ihren hängenden Brüsten sowie im Nabelbereich ihres Bauchs schmerzhafte Pilzinfektionen und unangenehm riechende Wunden gebildet hätten. Sie könne außerdem nicht mehr ruhig schlafen, denn sie bleibe im Bett regelmäßig an den Hautlappen hängen. Das sei mit erheblichen Schmerzen verbunden.

Ein halbes Jahr später

Ohne die Versicherte über mögliche Hinderungsgründe zu informieren, ließ sich die gesetzliche Krankenkasse ein halbes Jahr Zeit, um über den Leistungsantrag zu entscheiden. Letztlich wollte der gesetzliche Krankenversicherungs-Träger nur für einen Teil der beabsichtigten Straffungsmaßnahmen aufkommen.

Denn hinsichtlich der Oberarme, der Oberschenkel und des Gesäßes der Versicherten lägen keine organischen Beeinträchtigungen vor. Ein Leistungsanspruch bestehe daher ausschließlich für eine operative Hautstraffung der Brüste und des Bauches.

Mit dem Argument, dass ihre Krankenkasse die gesetzlichen Fristen nicht eingehalten habe und daher dazu verpflichtet sei, auch die Kosten der Hautstraffung der von ihr abgelehnten Bereiche zu übernehmen, zog die Frau vor Gericht. Und sie bekam Recht.

Hinweis auf Patientenrechte

Zur Begründung beriefen sich die Richter auf Paragraf 13 Absatz 3a SGB V (Fünftes Sozialgesetzbuch). Darin heißt es unter anderem: „Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst) eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden.“

Diese Fristen hatte der gesetzliche Krankenversicherer jedoch nicht eingehalten. Er hatte der Klägerin auch keine Gründe für eine Überschreitung der Drei- beziehungsweise Fünfwochenfrist mitgeteilt. Nach Ansicht des Gerichts gilt die von der Klägerin beantragte Übernahme der Kosten für die gesamten Straffungsmaßnahmen damit als genehmigt, und zwar unabhängig davon, ob eine medizinische Notwendigkeit besteht oder nicht.

„Es würde nämlich den Sanktionscharakter des Paragraf 13 Absatz 3a Satz 6 SGB V und die Genehmigungsfiktion dieser Vorschrift leerlaufen lassen, wenn die beklagte Krankenkasse nach Nichtbeachtung der gesetzlichen Vorschriften im weiteren (Klage-)Verfahren mit Erfolg einwenden könnte, die beantragte Leistung hätte gar nicht bewilligt werden dürfen. Eine solche Auslegung würde die Genehmigungsfiktion leerlaufen lassen und widerspräche auch deren eindeutigem Wortlaut“, so das Gericht.

Vergleichbare Entscheidung

Dass die Gerichte mit Krankenversicherern, die sich zu viel Zeit lassen, alles andere als zimperlich umgehen, belegt auch ein Urteil des Sozialgerichts Dessau-Roßlau aus dem Jahr 2013. Auch in diesem Fall hatte ein Versicherer die gesetzlichen Fristen überschritten. Er war daher uneingeschränkt zur Übernahme der von dem Versicherten beantragten Leistungen verurteilt worden.

Wie der Fall zeigt, können auch Entscheidungen von Krankenkassen oder sonstigen Ämtern und Behörden nicht rechtmäßig sein. Manchmal ist es daher notwendig, sich gerichtlich zu wehren. Eine bestehende Privat- und Berufsrechtsschutz-Versicherung würde im Versicherungsfall, also wenn der Versicherer vorher eine Deckungszusage erteilt hat, die Kosten für derartige, aber auch für zahlreiche andere Streitfälle übernehmen.

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