Operation im Ausland: Keine Ausnahme für Herzklappe

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Gesetzlich Krankenversicherte können medizinische Leistungen auch in anderen EU-Staaten sowie in Island, Liechtenstein und Norwegen in Anspruch nehmen. Doch werden auch die Kosten übernommen?

Kassenpatienten können sich im Ausland auch operieren lassen – wie in einem Fall, über den das Bundessozialgericht am 17.2.2010 zu entscheiden hatte (Az. B 1 KR 14/09 R). Die vollen Kosten werden allerdings nur in Ausnahmefällen übernommen.

Im Normalfall zahlen die Kassen nur so viel, wie sie in Deutschland zahlen müssten. Vor dem BSG wurde darüber verhandelt, wann von diesem Grundsatz eine Ausnahme gemacht werden kann. Kurz gesagt: Nur selten.

Konkret ging es vor Gericht um 12484,74. Auf diesem Restbetrag war ein gesetzlich Versicherter nach einer in London durchgeführten Herzklappenoperation sitzen geblieben. Seine Krankenkasse – eine Ersatzkasse – hatte nämlich nur den Satz übernehmen wollen, den die OP in Deutschland gekostet hätte, nämlich 23990,38. Der Eingriff kostete in London jedoch knapp 12500 Euro mehr.

Diesen Restbetrag verlangte der Versicherte von seiner Kasse und berief sich dabei auf § 13 Abs. 4 Satz 5 des fünften Sozialgesetzbuchs. Dort heißt es: "Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung auch ganz übernehmen."

Genau diese Voraussetzung war bei den ersten beiden Herzklappenoperationen erfüllt, die der Versicherte schon in den 90er- bzw. 80er-Jahren in London hatte durchführen lassen. Bei der dritten, im Jahr 2005 vorgenommen Klappen-OP sei das – so das BSG, genau wie die Vorinstanzen – ganz anders zu beurteilen gewesen: Die Versorgung mit bioprothetischem Aortenklappenersatz (von Verstorbenen implantierten Klappen) habe sich in Deutschland grundlegend gebessert.

Zudem gebe es keine Daten, die belegten, dass in London viel besser operiert werden. Und: Dass die Kasse zweimal die Kosten der Operation in London übernommen habe, gebe dem Versicherten keinen Vertrauensschutz, auf eine dritte Kostenübernahme der OP im bekannten und vertrauten Krankenhaus.

Tipp
Immerhin gibt das Urteil des BSG indirekt Hinweis, wann gesetzlich Versicherte mit Erfolg eine volle Kostenübernahme verlangen können – etwa wenn belegt werden kann, dass in einem anderen EU-Land besser und erfolgversprechender operiert wird. Hätte der Kläger belegen können, dass das Mortalitätsrisiko bei der Operation in London deutlich niedriger war als in Deutschland, so wäre die Entscheidung des BSG wohl anders ausgefallen.

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