Neues in der Krankenversicherung

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Viele Änderungen gab es zum Jahreswechsel 2010/11 bei der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV).

Zusatzbeiträge nun unbegrenzt

Durch die Anfang 2011 in Kraft getretene Gesundheitsreform werden die Arbeitgeberbeiträge zur GKV bei 7,3 Prozent eingefroren. Die Versicherten müssen künftig allein (ohne Arbeitgeberbeteiligung) für Kostensteigerungen in der GKV aufkommen - über einkommensunabhängige Zusatzbeiträge (Kopfpauschalen), die von Kasse zu Kasse unterschiedlich sind.

Solche Zusatzbeiträge wurden zwar schon seit 2010 bei einigen Kassen erhoben, sie waren bisher aber begrenzt auf 1 Prozent vom monatlichen Bruttoeinkommen bzw. 1 Prozent der Beitragsbemessungsgrenze. Diese Maximalgrenze lag 2010 bei 37,50 Euro im Monat. Eine Begrenzung ist nun entfallen.

Gesundheitsökonomen rechnen damit, dass spätestens ab 2012 die Kassen auf breiter Front Zusatzbeiträge einführen müssen und ihre Höhe rasch ansteigt. Schon für 2014 prognostiziert das Bundesversicherungsamt einen durchschnittlichen Zusatzbeitrag von 16 Euro.

Komplizierter Sozialausgleich

Bis zu 2 Prozent von ihrem Verdienst müssen Arbeitnehmer auf jeden Fall für den Zusatzbeitrag aufbringen. Für einen heutigen Durchschnittsverdiener wären demnach jeden Monat mindestens 50,44 Euro für die Kopfpauschale zumutbar. Für Härtefälle gibt es einen Sozialausgleich. Dieser setzt jedoch erst ein, wenn der durchschnittliche Zusatzbeitrag aller Kassen 2 Prozent des beitragspflichtigen Einkommens eines Versicherten übersteigt. Der durchschnittliche Zusatzbeitrag wird im Voraus für jedes Jahr vom Bundesversicherungsamt nach den voraussichtlichen Ausgaben aller Kassen und den Einnahmen des Gesundheitsfonds errechnet. Für dieses Jahr wird er bei 0 Euro angesetzt, obwohl rund ein Dutzend Kassen auch 2011 einen Zusatzbeitrag erheben. Damit wird es 2011 noch gar keinen Sozialausgleich geben.

Der Sozialausgleich soll direkt über die Arbeitgeber (für Arbeitnehmer), Rentenversicherungsträger (für Rentner) und Arbeitsagenturen (für Arbeitslosengeldbezieher) abgewickelt werden. Wenn allerdings Versicherte Einnahmen aus mehreren Quellen haben, muss die Krankenkasse zusätzlich prüfen. Dann soll der Ausgleich dort erfolgen, wo das Haupteinkommen herkommt.

Sanktionen

Anders als die allgemeinen Beiträge zur GKV müssen die Zusatzbeiträge direkt vom Versicherten an die Kasse überwiesen werden. Das wird oft versäumt. So gibt es jetzt neue Sanktionen für Versicherte, die ihren Zusatzbeitrag sechs Monate lang nicht bezahlt haben. Zum einen haben sie keinen Anspruch auf den Sozialausgleich, zum anderen müssen sie zusätzlich einen Verspätungszuschlag zahlen, der auf die Summe der letzten drei fälligen Zusatzbeiträge begrenzt ist und mindestens 20 Euro beträgt. Einzelheiten dazu sollen die jeweiligen Kassen festlegen.

Leichterer Wechsel zur PKV

Besser Verdienende profitieren 2011 von einer außergewöhnlichen Entwicklung bei der Kranken- und Pflegeversicherung. Erstmals seit 1949 sinkt hier die Verdienstgrenze (Beitragsbemessungsgrenze), bis zu der Beiträge gezahlt werden müssen: von 3.750 Euro auf 3.712,50 im Monat. Ausschlaggebend dafür sind die um 0,24 Prozent gesunkenen Bruttogehälter im Krisenjahr 2009.

Deswegen verringert sich 2011 auch die Versicherungspflichtgrenze (Jahresarbeitsentgeltgrenze) in der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung um 450 Euro p.a. auf 49.500 Euro. Wer mehr verdient, ist nicht mehr in der GKV versicherungspflichtig, sondern kann in eine private Krankenversicherung (PKV) wechseln.

Die Bedingungen dafür wurden jetzt noch erleichtert. Während Arbeitnehmer bisher drei Jahre hintereinander mit ihrem Gehalt die jeweils geltende Versicherungspflichtgrenze überschritten haben mussten, reicht jetzt nur ein Jahr mit einem höheren Gehalt, um in die PKV wechseln zu können. Diese Gesetzesänderung ist übrigens schon am 31.12.2010 in Kraft getreten. Somit können diejenigen, die schon 2010 ein Einkommen über der Jahresarbeitsentgeltgrenze hatten, im Jahr 2011 die GKV verlassen.

Kürzere Bindungsfrist bei bestimmten Wahltarifen

Auch gesetzliche Krankenkassen können - ähnlich wie private Krankenversicherungen - seit April 2007 ihren Versicherten besondere Tarifmodelle als Wahltarife anbieten. Dabei wird zwischen fünf verschiedenen Tarifarten unterschieden. Bisher mussten sich die (zumeist besser verdienenden) Versicherten, die einen Wahltarif gewählt hatten, mindestens drei Jahre lang an diesen Tarif und ihre Kasse binden. Bei drei Tarifformen gilt jetzt nur noch eine Bindungsfrist von einem Jahr. Das betrifft die Wahltarife "Prämienzahlung", "Kostenerstattung" und "Arzneimittel der besonderen Therapierichtungen". Bei den Selbstbehalt- und Krankengeld-Wahltarifen bleibt jedoch die Bindungsfrist von drei Jahren bestehen.

Bisher hatten gesetzlich Versicherte mit Wahltarifen kein Sonderkündigungsrecht, wenn ihre Kasse erstmals einen Zusatzbeitrag erhob oder diesen erhöhte. Jetzt steht den meisten von ihnen auch dieses Sonderkündigungsrecht zu. Nur Versicherte mit Krankengeld-Wahltarifen haben nach wie vor kein Sonderkündigungsrecht.

Kürzere Bindungsfrist bei Wahl der Kostenerstattung


Normalerweise gilt für gesetzlich Versicherte das sogenannte Sachleistungsprinzip. Der Patient nimmt dabei Leistungen zur Krankenbehandlung in Anspruch, ohne dafür eine Rechnung vom Leistungserbringer zu erhalten. Die Krankenkasse erfüllt ihre Leistungspflicht durch die Bereitstellungen von medizinischen Sachleistungen.

Stattdessen können GKV-Versicherte seit 2004 aber auch das Kostenerstattungsprinzip wählen. Dabei erfüllt die Krankenkasse ihre Leistungspflicht mit Geldzahlungen, indem sie den Versicherten die Ausgaben (teilweise) ersetzt, die ihnen für ärztliche Leistungen, Medikamente usw. entstanden sind.
Wer diese Kostenerstattungsmöglichkeit wählt, ist jetzt nur noch ein Kalendervierteljahr daran gebunden und kann dann (wieder) zum Sachleistungsprinzip überwechseln. Die Bindungsfrist an diese Kostenerstattung wurde von einem Jahr auf ein Kalendervierteljahr gesenkt. Versicherte können sich also jetzt leichter dafür entscheiden, die Arztrechnung zu prüfen, die Kosten selbst zu begleichen und die Rechnungen später bei ihrer Kasse zur Erstattung einzureichen.

Die Abschläge, die die Kasse dabei vornehmen darf, wurden auf maximal 5 Prozent gesenkt, sie dürfen sich lediglich auf die Verwaltungskosten beziehen. Aber Achtung: Eine Gefahr bei der Kostenerstattung ist, dass der Arzt seine Leistungen über sogenannte Steigerungssätze deutlich
höher berechnet, als sie von der Kasse erstattet werden können. Die Entscheidung für die Kostenerstattung sollte deshalb ausschließlich nach einer ausführlichen Beratung getroffen werden.

Neue Kostenerstattungsmöglichkeit bei Arzneimitteln

Schon länger können Krankenkassen mit Arzneimittelherstellern in sogenannten Rabattverträgen Preisnachlässe für Medikamente bestimmter Wirkstoffgruppen aushandeln. Für gesetzlich Versicherte hat die Bindung an diese Verträge nicht selten zur Folge, dass sie ihr bisher gewohntes Medikament gegen ein anderes mit dem gleichen Wirkstoff austauschen müssen. Ein Erstattungsanspruch bestand im Rahmen des Sachleistungsprinzips bisher nur für die rabattierten Arzneimittel.

Seit Anfang 2011 können sich Versicherte für ihr (verordnetes) Wunschmedikament und gegen das im Rahmen von Rabattverträgen zwischen Kassen und Pharmaunternehmen ersatzweise abzugebende Medikament entscheiden. Allerdings hat die Sache einen Haken: Wer diesen Weg wählt, bezahlt das Wunschmedikament - im Rahmen einer einzelfallbezogenen Kostenerstattung - zunächst aus eigener Tasche. Dann kann er sich später von seiner Krankenkasse einen Teil der Kosten erstatten lassen: nämlich den Betrag, den sie für ein entsprechendes Mittel aus einem Rabattvertrag gezahlt hätte.

Tipp
Die Höhe der Erstattung ist dabei allerdings noch bei vielen Kassen unklar. Deshalb warnen Verbraucherschützer und Kassen vor diesem Weg. Die Mehrkosten können zum Teil beträchtlich sein, was vor allem chronisch Kranke betrifft.


Höherer Basistarif in der PKV

Wer den Basistarif in der privaten Krankenversicherung (PKV) gewählt hat, hat bei Krankheit im Prinzip Anspruch auf die gleichen Leistungen wie ein gesetzlich Versicherter. Der gesetzlich festgelegte Höchstbeitrag im Basistarif ergibt sich aus der Multiplikation des allgemeinen Beitragssatzes in der GKV (jetzt: 15,5 Prozent) mit der jeweils geltenden Beitragsbemessungsgrenze (2011: 3.712,50 Euro). Hinzugerechnet wird zwar noch der durchschnittliche Zusatzbeitrag in der GKV. Dieser wurde aber für 2011 auf 0 Euro festgelegt. Der Höchstbetrag im Basistarif, der auch von den meisten PKV-Unternehmen verlangt wird, liegt im Jahr 2011 bei 575,44 Euro. Im Jahr 2010 waren es 558,75 Euro.

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