Neu für gesetzlich Krankenversicherte: Anspruch auf Überleitungs- und Kurzzeitpflege nach Krankenhausaufenthalt oder ambulanter OP

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Wer voraussichtlich mindestens sechs Monate nach den gesetzlichen Kriterien pflegebedürftig ist, hat Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung. Doch häufig haben Kranke, vor allem nach einem Krankenhausaufenthalt, nur für kürzere Zeit einen Pflege- und Betreuungsbedarf.

Dies ist insbesondere für Patienten, die kein familiäres oder soziales Umfeld haben, das sie versorgen kann, hoch problematisch – beispielsweise für alleinstehende Senioren. Seit Anfang 2016 haben die Betroffenen nun im Bedarfsfall Anspruch auf Überleitungs- und Kurzzeitpflege. Die SGB-V-Neuregelungen waren Bestandteil des Krankenhausstrukturgesetzes, das am 1.1.2016 in Kraft getreten ist.

Voraussetzung für alle neuen Leistungen ist dabei u.a. eine schwere Krankheit oder eine akute Verschlimmerung einer Krankheit. Der Anspruch gilt insbesondere nach einem Krankenhausaufenthalt, nach einer ambulanten Operation oder nach einer ambulanten Krankenhausbehandlung. Doch auch andere Fallkonstellationen sind durch diese Formulierung von § 37 Abs. 1 SGB V nicht ausgeschlossen, die sich auch in den anderen geänderten SGB-V-Paragrafen finden. Im Einzelnen haben gesetzlich Versicherte unter den genannten Voraussetzungen künftig folgende Ansprüche:

Sie haben ein Recht auf Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung im Rahmen der häuslichen Krankenpflege nach § 37 Abs. 1a SGB V. Eine Behandlungspflege muss nicht gleichzeitig verordnet werden. Zudem können die Betroffenen bis zu vier Wochen eine Haushaltshilfe in Anspruch nehmen (§ 38 Abs. 1 SGB V). Wenn im Haushalt ein Kind unter 12 Jahren oder ein behindertes Kind lebt, gilt der Leistungsanspruch für maximal 26 Wochen.

Völlig neu ist, dass die Betroffenen nun im Fall, dass ein Verbleib in ihrer eigenen Wohnung (oder bei Familienangehörigen) auch mit Haushaltshilfe und häuslicher Krankenpflege nicht möglich ist, einen Anspruch auf Kurzzeitpflege nach den Regeln der Pflegeversicherung haben. Dieser Anspruch gilt für maximal vier Wochen. Übernommen werden dabei Pflegekosten von bis zu 1.612,00 €. Geregelt ist dies im neuen § 39c SGB V Kurzzeitpflege bei fehlender Pflegebedürftigkeit. Die Leistung können Pflegeheime oder anerkannte Kurzzeitpflegeeinrichtungen erbringen.

Die Regelungen dürften überwiegend frisch operierte Krankenhauspatienten betreffen. In der Praxis kommt bei der Antragstellung und Organisation der neuen Leistungen den Sozialdiensten der Krankenhäuser eine zentrale Rolle zu. Knackpunkt bei allen Neuregelungen ist, dass hier jeweils schnelle Entscheidungen notwendig sind – sonst laufen die neuen Leistungsansprüche ins Leere.

Für den Fall, dass Krankenkassen Anträge auf die neuen Leistungen nicht zeitnah bearbeiten, können Versicherte unter Umständen die entsprechenden Leistungen selbst organisieren und finanziell in Vorleistung treten. Später kann ggf. eine Kostenerstattung durch die Krankenkasse verlangt werden. Nach § 13 Abs. 3 SGB V haben Versicherte einen Anspruch auf Kostenerstattung unter anderem, wenn die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte.

Dies setzt allerdings in jedem Fall voraus, dass die Leistung (etwa eine Kurzzeitpflege) zunächst überhaupt beantragt wurde (was kein formales Antragsverfahren voraussetzt) und dass tatsächlich die Voraussetzungen für die Leistung bestanden haben. Es muss im Beispielfall Kurzzeitpflege also tatsächlich eine schwere Erkrankung vorgelegen haben. Zudem wird die Krankenkasse prüfen, ob Leistungen der häuslichen Krankenpflege nicht ausgereicht hätten, um die Pflege des Versicherten zu sichern. Eine Kostenerstattung kommt nur infrage, wenn diese Voraussetzungen vorgelegen haben.

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