Kunden(un)freundliche Zuzahlungsregelung für Medikamente?

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(verpd) Händigt eine Apotheke einem gesetzlich versicherten Patienten mehrere kleine Schachteln eines Medikaments aus, weil die von dem Arzt verschriebene günstigere Großpackung nicht lieferbar ist, so richtet sich die Zuzahlung grundsätzlich nach der tatsächlich herausgegebenen Packungsgröße.

Das hat das Sozialgericht Aachen mit einem jüngst veröffentlichten Urteil entschieden (Az. S 13 KR 223/13).

Wird gesetzlich Versicherten ein Medikament verordnet, so müssen sie eine Zuzahlung leisten. Deren Höhe beträgt zehn Prozent des Abgabepreises, mindestens fünf Euro und höchstens zehn Euro, begrenzt auf die Kosten des Arzneimittels.

Das Sozialgericht Aachen hatte sich mit der Frage zu befassen, welche Zuzahlung ein Versicherter zu leisten hat, wenn das Arzneimittel in der verordneten Packungsgröße nicht lieferbar ist und ihm in der Apotheke deshalb mehrere kleinere Packungen desselben Medikamentes ausgehändigt werden.

Nicht lieferbar

Geklagt hatte die Inhaberin einer Apotheke. Dort hatte ein Versicherter der beklagten gesetzlichen Krankenkasse im Dezember 2012 eine am selben Tag ausgestellte vertragsärztliche Verordnung eines verschreibungs-pflichtigen Arzneimittels vorgelegt.

Die von dem Arzt verschriebene Dreierpackung war jedoch weder in der Apotheke vorrätig noch konnte sie kurzfristig von dem Pharmagroßhändler geliefert werden. Denn auch bei dem Hersteller war das Gebinde nicht verfügbar.

Weil der Versicherte das Medikament dringend benötigte, wurden ihm in der Apotheke statt des Großgebindes (N3) drei kleinere Einzelpackungen (N1) ausgehändigt, die zusammengerechnet die gleiche Menge enthielten.

Streit um 6,98 €

Doch während die Zuzahlung für die große Packung zehn Euro betragen hätte, hätte der Versicherte für die drei einzelnen Packungen jeweils 5,66 €, zusammen also 16,98 €, aus eigener Tasche bezahlen müssen. Die freundliche Apothekerin knöpfte ihm jedoch nur zehn Euro ab. Denn schließlich sei es nicht seine Schuld, dass die verschriebene Verpackungsgröße kurzfristig nicht lieferbar war.

Der beklagten Krankenkasse fiel das Manöver bei der Abrechnung mit der Apotheke auf. Sie kürzte daraufhin den von ihr zu zahlenden Betrag prompt um 6,98 €. Denn die Apotheke sei trotz der unglücklichen Rahmenbedingungen dazu verpflichtet gewesen, von dem Versicherten 16,98 € und nicht zehn Euro zu kassieren.

Doch das wollte die kundenfreundliche Apothekerin nicht einsehen. Denn die Zuzahlungspflicht könne sich logischerweise nur auf die verordnete Verpackungsgröße beziehen. Es dürfe daher nicht einem Versicherten angelastet werden, wenn es zu Lieferschwierigkeiten komme. Das, was jedem juristischen Laien einleuchtend erscheint, entspricht nach Ansicht des Aachener Sozialgerichts jedoch nicht geltendem Recht. Es wies die Klage der Apothekerin gegen die Krankenkasse auf Erstattung des einbehaltenen Betrages als unbegründet zurück.

Sache des Gesetzgebers

Die Richter stellten zwar nicht in Abrede, dass die Apothekerin dazu berechtigt war, dem Versicherten drei Einzelpackungen der nächstkleineren Größe auszuhändigen. Sie wäre allerdings trotz der Unmöglichkeit, die verordnete Verpackungsgröße abgeben zu können, dazu verpflichtet gewesen, von dem Versicherten 16,98 € statt zehn Euro als Zuzahlung zu verlangen.

Denn die Höhe der Zuzahlung richtet sich grundsätzlich nach dem Abgabepreis. Das aber ist der Apothekenabgabepreis je tatsächlich abgegebene Packung, so das Gericht. Nach Ansicht der Richter sind die einschlägigen gesetzlichen Vorschriften eindeutig.

Sie können nicht im Sinne der Klägerin ausgelegt werden. Denkbare Ungerechtigkeiten, die sich wie in dem entschiedenen Fall dadurch ergeben, dass ein benötigtes Arzneimittel kurzfristig nicht lieferbar ist, können folglich nur durch eine Gesetzesänderung beseitigt werden.

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