Krankenkasse darf Entscheidung über beantragte Leistungen nicht verschleppen

 - 

Wie gesetzlich Krankenversicherte die neuen Rechte nutzen können, die im Patientenrechtegesetz verankert sind, zeigt ein aktuelles Urteil des Sozialgerichts Dessau-Roßlau.

Das Gericht entschied am 18.12.2013: Verschleppt eine Krankenkasse die Entscheidung über einen Antrag – etwa auf die Genehmigung eines Hilfsmittels – und teilt zudem keinen Grund dafür mit, so kann der Versicherte sich die beantragte Leistung ohne weitere Kontaktaufnahme mit der Kasse selbst beschaffen (Az. 21 KR 282/13).

Der Fall

Verhandelt wurde über den Fall eines beinamputierten Klägers, der bei seiner Krankenkasse für rund 48.000,00 € die Versorgung mit einer neuen Prothese beantragt hatte. Die Krankenkasse lehnte den Antrag weder ab noch bewilligte sie ihn, sondern schob die Entscheidung auf die lange Bank.

Der Versicherte bezog sich auf eine Regelung im SGB V, die durch das am 26.2.2013 in Kraft getretene Patientenrechtegesetz eingeführt worden war. Nach § 13 Abs. 3a SGB V sind Krankenkassen im Regelfall verpflichtet, innerhalb von drei Wochen nach Antragseingang oder – wenn der Medizinische Dienst beteiligt ist – nach fünf Wochen über einen Antrag zu entscheiden. Kann die Krankenkasse diese Fristen nicht einhalten, so teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit.

Die Begründung für eine solche verspätete Entscheidung muss nachvollziehbar sein, heißt es in der Gesetzesbegründung. Auf Gründe, die in den Verantwortungsbereich der Kasse fallen, wie z.B. Organisationsmängel oder Arbeitsüberlastung von Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern, kann sich die Kasse dann nicht berufen (BT-Drs. 17/10488, S. 32).

Wenn die Kasse nicht reagiert

Reagiert die Kasse nicht, so gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt, bestimmt das SGB V. Der Betroffene kann sich dann die Leistung nach drei oder fünf Wochen selbst beschaffen, wobei die Kasse zur Kostenübernahme verpflichtet ist. Gerade bei kostenintensiven Maßnahmen – wie bei der Prothese, um die es im entschiedenen Fall ging – ist eine Vorleistung des Versicherten allerdings in der Regel nicht möglich. In diesem Fall müsse die Kasse – so das Gericht – nach Maßgabe der Fiktionswirkung der SGB-V-Regelung die beantragte Leistung ohne weitere Prüfung übernehmen.

Gegen das Urteil hat die betroffene AOK zwar Revision beim LSG Sachsen-Anhalt eingelegt (Az. L 6 KR 282/13). Wenn Kassen Entscheidungen verschleppen, können sich Versicherte jedoch zunächst auf dieses wohl erste einschlägige Urteil zur neuen Genehmigungsregel (Genehmigungsfiktion) des SGB V beziehen.

Quelle: "Der GeldBerater", Juni 2014

Aktuelle Anlage-Empfehlungen finden Sie monatlich in den "Geldtipps konkret!".

Weitere News zum Thema

  • Wann die Krankenkasse eine Brille bezuschusst

    [] (verpd) Bisher beteiligen sich die gesetzlichen Krankenkassen an den Kosten für eine notwendige Brille nur in wenigen Fällen. Durch ein neues Gesetz, das voraussichtlich im März in Kraft tritt, werden die Ausnahmeregelungen zwar erweitert. Allerdings wird die Mehrheit derjenigen, die eine Brille benötigen, auch künftig die Kosten für eine notwendige Sehhilfe weiterhin selbst tragen müssen. mehr

  • Schmerzpatient darf Cannabis für sich selbst anbauen

    [] Cannabis kann ein wirksames Mittel gegen Schmerzen sein. Das Bundesverwaltungsgericht hat deshalb das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte verpflichtet, einem an multipler Sklerose Erkrankten eine Ausnahmegenehmigung für den Eigenanbau von Haschisch zu erteilen. mehr

  • Längere Fehlzeiten je Krankmeldung

    [] (verpd) Nach aktuellen Angaben der DAK-Gesundheit, einer gesetzlichen Krankenkasse, sank bei den Arbeitnehmern der durchschnittliche Krankenstand von 4,1 Prozent in 2015 auf 3,9 Prozent in 2016. Erhöht hat sich dagegen die Fehlzeit je Krankenmeldung. Stark angestiegen ist zudem die Anzahl der Fehltage, die durch psychische Leiden verursacht wurden – in den letzten 20 Jahren hat sie sich mehr als verdreifacht. mehr

  • Onlinehilfe für Arbeitgeber zum Thema Sozialversicherungen

    [] (verpd) Ein neues Informationsportal, aufgebaut vom Bundesministerium für Arbeit und Soziales, will Firmen, die bereits Mitarbeiter haben oder erstmalig Mitarbeiter einstellen möchten, helfen, grundlegende Fragen zum Melde- und Beitragsrecht in der Sozialversicherung zu beantworten. mehr

Weitere News zum Thema

schließen

Link empfehlen

Mit der Inanspruchnahme des Services willigen Sie in folgende Vorgehensweise ein:

Ihre eigene E-Mail-Adresse und die des Empfängers werden nur zu Übertragungszwecken verwendet - um den Adressaten über den Absender zu informieren, bzw. bei einem Übertragungsfehler eine Benachrichtigung zu übermitteln. Um einen Missbrauch dieses Services zu vermeiden, wird Geldtipps.de die Identifikationsdaten (IP-Adresse) jedes Nutzers der versandten E-Mail in Form eines E-Mail-Header-Record (X-Sent-by-IP) beifügen und für einen Zeitraum von zwei Monaten speichern. Sofern Dritte glaubhaft machen, dass sie durch die Versendung eines Artikels im Rahmen dieses Services in ihren Rechten verletzt wurden, wird Geldtipps.de die Identifikationsdaten zur Rechtsverfolgung herausgeben.