Krankenkasse darf Entscheidung über beantragte Leistungen nicht verschleppen

 - 

Wie gesetzlich Krankenversicherte die neuen Rechte nutzen können, die im Patientenrechtegesetz verankert sind, zeigt ein aktuelles Urteil des Sozialgerichts Dessau-Roßlau.

Das Gericht entschied am 18.12.2013: Verschleppt eine Krankenkasse die Entscheidung über einen Antrag – etwa auf die Genehmigung eines Hilfsmittels – und teilt zudem keinen Grund dafür mit, so kann der Versicherte sich die beantragte Leistung ohne weitere Kontaktaufnahme mit der Kasse selbst beschaffen (Az. 21 KR 282/13).

Der Fall

Verhandelt wurde über den Fall eines beinamputierten Klägers, der bei seiner Krankenkasse für rund 48.000,00 € die Versorgung mit einer neuen Prothese beantragt hatte. Die Krankenkasse lehnte den Antrag weder ab noch bewilligte sie ihn, sondern schob die Entscheidung auf die lange Bank.

Der Versicherte bezog sich auf eine Regelung im SGB V, die durch das am 26.2.2013 in Kraft getretene Patientenrechtegesetz eingeführt worden war. Nach § 13 Abs. 3a SGB V sind Krankenkassen im Regelfall verpflichtet, innerhalb von drei Wochen nach Antragseingang oder – wenn der Medizinische Dienst beteiligt ist – nach fünf Wochen über einen Antrag zu entscheiden. Kann die Krankenkasse diese Fristen nicht einhalten, so teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit.

Die Begründung für eine solche verspätete Entscheidung muss nachvollziehbar sein, heißt es in der Gesetzesbegründung. Auf Gründe, die in den Verantwortungsbereich der Kasse fallen, wie z.B. Organisationsmängel oder Arbeitsüberlastung von Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern, kann sich die Kasse dann nicht berufen (BT-Drs. 17/10488, S. 32).

Wenn die Kasse nicht reagiert

Reagiert die Kasse nicht, so gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt, bestimmt das SGB V. Der Betroffene kann sich dann die Leistung nach drei oder fünf Wochen selbst beschaffen, wobei die Kasse zur Kostenübernahme verpflichtet ist. Gerade bei kostenintensiven Maßnahmen – wie bei der Prothese, um die es im entschiedenen Fall ging – ist eine Vorleistung des Versicherten allerdings in der Regel nicht möglich. In diesem Fall müsse die Kasse – so das Gericht – nach Maßgabe der Fiktionswirkung der SGB-V-Regelung die beantragte Leistung ohne weitere Prüfung übernehmen.

Gegen das Urteil hat die betroffene AOK zwar Revision beim LSG Sachsen-Anhalt eingelegt (Az. L 6 KR 282/13). Wenn Kassen Entscheidungen verschleppen, können sich Versicherte jedoch zunächst auf dieses wohl erste einschlägige Urteil zur neuen Genehmigungsregel (Genehmigungsfiktion) des SGB V beziehen.

Quelle: "Der GeldBerater", Juni 2014

Aktuelle Anlage-Empfehlungen finden Sie monatlich in den "Geldtipps konkret!".

Weitere News zum Thema

  • Krankenhaus haftet auch für groben Behandlungsfehler einer zweiten Klinik

    [] Die heute 54-jährige Patientin hatte erhebliche Magenbeschwerden. Sie litt an einer Magenanomalie, bei der der Magen abkippt und sich verdreht. Im Jahr 2009 ließ sie sich deswegen operieren. Bei der Operation wurden die Nähte falsch gesetzt, sodass der Magen erneut abkippen und sich verdrehen konnte. Daher musste sie zwei Monate später nochmals operiert werden. mehr

  • Sonnenschutz ist unabdingbar

    [] (verpd) Ohne die Sonne ist ein Leben auf der Erde schlicht nicht vorstellbar. Sie ermöglicht Pflanzen die Energiegewinnung über die Photosynthese und ist auch für Menschen notwendig, da die Sonne unter anderem für die Psyche und den Vitamin-D-Haushalt wichtig ist. Doch der Aufenthalt in der Sonne, birgt auch Gefahren, da die von der Sonne ausgehende UV-Strahlung ein großer Risikofaktor für Hautkrebs ist. mehr

  • Die Sommerhitze ist für Haustiere riskant

    [] (verpd) Nicht nur für uns Menschen, sondern auch für Hunde, Katzen, Kaninchen, Wellensittiche und andere Tiere kann es gesundheitsgefährdend und sogar tödlich sein, wenn sie zu lange einer intensiven Sonneneinstrahlung und/oder heißen Außentemperaturen ausgesetzt sind. Die Bundestierärztekammer e.V. (BTK) gibt Tipps für die richtige Haustierhaltung an heißen Tagen. mehr

  • Gesetzliche Krankenkassen haben mehr Einnahmen als Ausgaben

    [] (verpd) Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) konnte nach offiziellen Zahlen aus dem Bundesministerium für Gesundheit (BMG) im ersten Quartal 2017 ihre Reserven um 612 Millionen Euro auf rund 16,7 Milliarden Euro erhöhen. Denn die gesetzlichen Krankenkassen nahmen fast 58,19 Milliarden ein und hatten lediglich Ausgaben in Höhe von knapp 57,58 Milliarden. Allerdings stiegen die Ausgaben in allen Bereichen an. mehr

Weitere News zum Thema

schließen

Link empfehlen

Mit der Inanspruchnahme des Services willigen Sie in folgende Vorgehensweise ein:

Ihre eigene E-Mail-Adresse und die des Empfängers werden nur zu Übertragungszwecken verwendet - um den Adressaten über den Absender zu informieren, bzw. bei einem Übertragungsfehler eine Benachrichtigung zu übermitteln. Um einen Missbrauch dieses Services zu vermeiden, wird Geldtipps.de die Identifikationsdaten (IP-Adresse) jedes Nutzers der versandten E-Mail in Form eines E-Mail-Header-Record (X-Sent-by-IP) beifügen und für einen Zeitraum von zwei Monaten speichern. Sofern Dritte glaubhaft machen, dass sie durch die Versendung eines Artikels im Rahmen dieses Services in ihren Rechten verletzt wurden, wird Geldtipps.de die Identifikationsdaten zur Rechtsverfolgung herausgeben.