Krankenkasse darf Entscheidung über beantragte Leistungen nicht verschleppen

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Wie gesetzlich Krankenversicherte die neuen Rechte nutzen können, die im Patientenrechtegesetz verankert sind, zeigt ein aktuelles Urteil des Sozialgerichts Dessau-Roßlau.

Das Gericht entschied am 18.12.2013: Verschleppt eine Krankenkasse die Entscheidung über einen Antrag – etwa auf die Genehmigung eines Hilfsmittels – und teilt zudem keinen Grund dafür mit, so kann der Versicherte sich die beantragte Leistung ohne weitere Kontaktaufnahme mit der Kasse selbst beschaffen (Az. 21 KR 282/13).

Der Fall

Verhandelt wurde über den Fall eines beinamputierten Klägers, der bei seiner Krankenkasse für rund 48.000,00 € die Versorgung mit einer neuen Prothese beantragt hatte. Die Krankenkasse lehnte den Antrag weder ab noch bewilligte sie ihn, sondern schob die Entscheidung auf die lange Bank.

Der Versicherte bezog sich auf eine Regelung im SGB V, die durch das am 26.2.2013 in Kraft getretene Patientenrechtegesetz eingeführt worden war. Nach § 13 Abs. 3a SGB V sind Krankenkassen im Regelfall verpflichtet, innerhalb von drei Wochen nach Antragseingang oder – wenn der Medizinische Dienst beteiligt ist – nach fünf Wochen über einen Antrag zu entscheiden. Kann die Krankenkasse diese Fristen nicht einhalten, so teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit.

Die Begründung für eine solche verspätete Entscheidung muss nachvollziehbar sein, heißt es in der Gesetzesbegründung. Auf Gründe, die in den Verantwortungsbereich der Kasse fallen, wie z.B. Organisationsmängel oder Arbeitsüberlastung von Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern, kann sich die Kasse dann nicht berufen (BT-Drs. 17/10488, S. 32).

Wenn die Kasse nicht reagiert

Reagiert die Kasse nicht, so gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt, bestimmt das SGB V. Der Betroffene kann sich dann die Leistung nach drei oder fünf Wochen selbst beschaffen, wobei die Kasse zur Kostenübernahme verpflichtet ist. Gerade bei kostenintensiven Maßnahmen – wie bei der Prothese, um die es im entschiedenen Fall ging – ist eine Vorleistung des Versicherten allerdings in der Regel nicht möglich. In diesem Fall müsse die Kasse – so das Gericht – nach Maßgabe der Fiktionswirkung der SGB-V-Regelung die beantragte Leistung ohne weitere Prüfung übernehmen.

Gegen das Urteil hat die betroffene AOK zwar Revision beim LSG Sachsen-Anhalt eingelegt (Az. L 6 KR 282/13). Wenn Kassen Entscheidungen verschleppen, können sich Versicherte jedoch zunächst auf dieses wohl erste einschlägige Urteil zur neuen Genehmigungsregel (Genehmigungsfiktion) des SGB V beziehen.

Quelle: "Der GeldBerater", Juni 2014

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