Krankenhausrechnungen innerhalb von sechs Monaten prüfen

 - 

Das Bundessozialgericht weist in einem aktuellen Urteil auf eine Gesetzeslücke bei der Krankenhausrechnungsprüfung hin: Der Prüfzeitraum bei Krankenhausrechnungen ist nicht klar definiert. Deshalb gibt es immer wieder Unsicherheiten bei der Prüfung von Rechnungen der Krankenhäuser.

Krankenkassen können Krankenhausrechnungen überprüfen, wenn die Rechnung Fragen nach der sachlich-rechnerischen Richtigkeit und/oder in Bezug auf die Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots aufwirft, die die Krankenkasse ohne Einschaltung des MDK von sich aus nicht beantworten kann.

Krankenkassen müssen das Beschleunigungsgebot beachten

Die Krankenkassen müssen bei der Krankenhausrechnungsprüfung Fristen beachten. Im Gesetz ist allerdings kein genauer Zeitraum bezeichnet. Lediglich ist festgelegt, dass die Überprüfung »zeitnah« erfolgen soll (§ 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V). Etwas konkreter ist weiterhin festgelegt, dass »die Prüfung spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten« ist.

Das Problem: Über den Zeitpunkt des Prüfungsabschlusses gibt es keine konkrete Regelung. Durch diese fehlende Regelung ist immerhin der Anlass für wiederholte Rechtsstreite zu dieser Frage bereits fest im Gesetz verankert.

Sechs Monate bis zum Abschluss der Prüfung der Krankenhausabrechnung

Das Bundessozialgericht (BSG) hatte sich folglich zum wiederholten Male mit der Frage zu befassen, wie lange die Krankenkasse für die Prüfung der Krankenhausrechnungen Zeit hat.

Das BSG konkretisierte deshalb den Begriff »zeitnah«. Das Prüfverfahren muss nicht nur nach sechs Wochen eingeleitet, sondern in der Regel sechs Monate nach Zugang der vollständigen Krankenhausrechnung bei der Krankenkasse auch abgeschlossen sein. Spätestens dann muss das Gutachten des medizinischen Dienstes vorliegen. Die Frist von sechs Monaten sei angemessen (BSG, Urteil v. 18.7.2013, Az. B 3 KR 22/12 R).

Nur ein Tag über der Frist von sechs Monaten ist zu spät

Dem Urteil liegt ein Fall einer Krankenhausbehandlung zugrunde, für die vom Krankenhaus am 2.10.2009 eine Rechnung ausgestellt wurde. Am 7.10.2009 forderte die Krankenkasse das Krankenhaus auf, die Hauptdiagnose zu bestätigen. Am 21.10.2009 wurde die Prüfung durch die Krankenkasse angezeigt und am folgenden Tag die Unterlagen geliefert. Das Prüfgutachten lag am 22.4.2010 vor und damit sechs Monate und ein Tag nach der Prüfanzeige.

Diese Fristüberschreitung wollte sich das Krankenhaus zunutze machen und klagte gegen die Krankenkasse. Man sah einen Verstoß gegen das Beschleunigungsgebot (= Grundsatz der zeitnahen Prüfung) aus § 275 SGB V. Und der 3. Senat des BSG gab dem Krankenhaus mit seiner Definition des 6-monatigen Zeitraums dann auch Recht.

BSG-Urteil gibt keine Rechtssicherheit

Das BSG-Urteil setzt damit zwar eine klare Zeitmarke, doch eine endgültige Rechtssicherheit entsteht auch damit noch immer nicht. Denn das Urteil steht im Widerspruch zu einer erst Ende 2012 getroffenen Entscheidung des 1. Senats des BSG (BSG, Urteil v. 13.11.2012, Az. B 1 KR 24/11 R), wonach letztlich erst die 4-jährige Verjährungsfrist greift.

Gesetzlich definierte Prüffrist für Krankenhausrechnungen

Der Gesetzgeber hat inzwischen auch reagiert und das Krankenhausfinanzierungsgesetz ergänzt. Die Vertragsparteien sind nun aufgefordert, eine Einigung zu Prüffristen herbeizuführen. Das soll bis Ende März 2014 geschehen. Es sollte nicht überraschen, wenn man sich an der 6-Monats-Frist des BSG orientiert.

Weitere News zum Thema

  • Krankenkassen haben Milliardenüberschuss

    [] Nach den ersten drei Quartalen 2017 konnten die gesetzlichen Krankenkassen einen Überschuss von rund 2,5 Milliarden Euro ausweisen, wie die vorläufigen Finanzergebnisse aus dem Bundesministerium für Gesundheit (BMG) zeigen. Alle Kassenarten lagen im Plus. Die Ausgaben stiegen vergleichsweise moderat an. mehr

  • Gesetzliche Krankenversicherung: Geringe Beitragsentlastung

    [] Nach Angaben des Bundesministeriums für Gesundheit wird der vom Arbeitnehmer alleine zu tragende Zusatzbeitrag der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) im Durchschnitt sinken. Allerdings werden Gutverdiener aufgrund der Erhöhung bestimmter Sozialversicherungs-Werte dennoch mehr zahlen müssen als bisher. Zudem wird der Wechsel von der gesetzlichen in die private Krankenversicherung schwerer. mehr

  • Neues für Selbstständige mit geringem Einkommen

    [] Wie das Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) jüngst mitteilte, gibt es ab 2018 eine Änderung bei der Festlegung der Beiträge für Selbstständige, die in der gesetzlichen Krankenversicherung freiwillig versichert sind. Zudem steigt der Mindestbeitrag. Experten warnen bereits seit Längerem vor einer Überforderung von gering verdienenden Selbstständigen durch überhöhte Mindestbeiträge in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). mehr

  • Gefährliches Spielzeug und riskante sonstige Produkte

    [] Nicht jedes Spielzeug oder Kinderzimmer-Möbelstück ist auch wirklich für Kinder geeignet. Ein Webportal zeigt, worauf man bei den einzelnen Produktarten achten sollte, um das Unfallrisiko minimal zu halten und die Gesundheit des Kindes nicht zu gefährden, aber auch, welche einzelnen Produkte bereits als gefährlich eingestuft wurden. mehr

  • Damit PC und Smartphone nicht zu Augenleiden führen

    [] Viele, die fast jeden Tag stundenlang auf einen Monitor blicken, egal ob es sich dabei um einen Computerbildschirm oder ein Smartphone-Display handelt, leiden irgendwann unter gereizten, geröteten, lichtempfindlichen und/oder juckenden Augen. Bei manchen verschlechtert sich sogar die Sehstärke. Wie sich solche Beschwerden verhindern lassen. mehr

Weitere News zum Thema

schließen

Link empfehlen

Mit der Inanspruchnahme des Services willigen Sie in folgende Vorgehensweise ein:

Ihre eigene E-Mail-Adresse und die des Empfängers werden nur zu Übertragungszwecken verwendet - um den Adressaten über den Absender zu informieren, bzw. bei einem Übertragungsfehler eine Benachrichtigung zu übermitteln. Um einen Missbrauch dieses Services zu vermeiden, wird Geldtipps.de die Identifikationsdaten (IP-Adresse) jedes Nutzers der versandten E-Mail in Form eines E-Mail-Header-Record (X-Sent-by-IP) beifügen und für einen Zeitraum von zwei Monaten speichern. Sofern Dritte glaubhaft machen, dass sie durch die Versendung eines Artikels im Rahmen dieses Services in ihren Rechten verletzt wurden, wird Geldtipps.de die Identifikationsdaten zur Rechtsverfolgung herausgeben.