Krankenhausrechnungen innerhalb von sechs Monaten prüfen

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Das Bundessozialgericht weist in einem aktuellen Urteil auf eine Gesetzeslücke bei der Krankenhausrechnungsprüfung hin: Der Prüfzeitraum bei Krankenhausrechnungen ist nicht klar definiert. Deshalb gibt es immer wieder Unsicherheiten bei der Prüfung von Rechnungen der Krankenhäuser.

Krankenkassen können Krankenhausrechnungen überprüfen, wenn die Rechnung Fragen nach der sachlich-rechnerischen Richtigkeit und/oder in Bezug auf die Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots aufwirft, die die Krankenkasse ohne Einschaltung des MDK von sich aus nicht beantworten kann.

Krankenkassen müssen das Beschleunigungsgebot beachten

Die Krankenkassen müssen bei der Krankenhausrechnungsprüfung Fristen beachten. Im Gesetz ist allerdings kein genauer Zeitraum bezeichnet. Lediglich ist festgelegt, dass die Überprüfung »zeitnah« erfolgen soll (§ 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V). Etwas konkreter ist weiterhin festgelegt, dass »die Prüfung spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten« ist.

Das Problem: Über den Zeitpunkt des Prüfungsabschlusses gibt es keine konkrete Regelung. Durch diese fehlende Regelung ist immerhin der Anlass für wiederholte Rechtsstreite zu dieser Frage bereits fest im Gesetz verankert.

Sechs Monate bis zum Abschluss der Prüfung der Krankenhausabrechnung

Das Bundessozialgericht (BSG) hatte sich folglich zum wiederholten Male mit der Frage zu befassen, wie lange die Krankenkasse für die Prüfung der Krankenhausrechnungen Zeit hat.

Das BSG konkretisierte deshalb den Begriff »zeitnah«. Das Prüfverfahren muss nicht nur nach sechs Wochen eingeleitet, sondern in der Regel sechs Monate nach Zugang der vollständigen Krankenhausrechnung bei der Krankenkasse auch abgeschlossen sein. Spätestens dann muss das Gutachten des medizinischen Dienstes vorliegen. Die Frist von sechs Monaten sei angemessen (BSG, Urteil v. 18.7.2013, Az. B 3 KR 22/12 R).

Nur ein Tag über der Frist von sechs Monaten ist zu spät

Dem Urteil liegt ein Fall einer Krankenhausbehandlung zugrunde, für die vom Krankenhaus am 2.10.2009 eine Rechnung ausgestellt wurde. Am 7.10.2009 forderte die Krankenkasse das Krankenhaus auf, die Hauptdiagnose zu bestätigen. Am 21.10.2009 wurde die Prüfung durch die Krankenkasse angezeigt und am folgenden Tag die Unterlagen geliefert. Das Prüfgutachten lag am 22.4.2010 vor und damit sechs Monate und ein Tag nach der Prüfanzeige.

Diese Fristüberschreitung wollte sich das Krankenhaus zunutze machen und klagte gegen die Krankenkasse. Man sah einen Verstoß gegen das Beschleunigungsgebot (= Grundsatz der zeitnahen Prüfung) aus § 275 SGB V. Und der 3. Senat des BSG gab dem Krankenhaus mit seiner Definition des 6-monatigen Zeitraums dann auch Recht.

BSG-Urteil gibt keine Rechtssicherheit

Das BSG-Urteil setzt damit zwar eine klare Zeitmarke, doch eine endgültige Rechtssicherheit entsteht auch damit noch immer nicht. Denn das Urteil steht im Widerspruch zu einer erst Ende 2012 getroffenen Entscheidung des 1. Senats des BSG (BSG, Urteil v. 13.11.2012, Az. B 1 KR 24/11 R), wonach letztlich erst die 4-jährige Verjährungsfrist greift.

Gesetzlich definierte Prüffrist für Krankenhausrechnungen

Der Gesetzgeber hat inzwischen auch reagiert und das Krankenhausfinanzierungsgesetz ergänzt. Die Vertragsparteien sind nun aufgefordert, eine Einigung zu Prüffristen herbeizuführen. Das soll bis Ende März 2014 geschehen. Es sollte nicht überraschen, wenn man sich an der 6-Monats-Frist des BSG orientiert.

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