Höhere Festbeträge für Hörgeräte
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Rund 14 Millionen Menschen leiden in Deutschland an Schwerhörigkeit und etwa 500000 Hörgeräte gehen hier in jedem Jahr über den Ladentisch. Für Betroffene gab es im November 2013 eine zumindest halbwegs günstige Rechtsentwicklung. Zu diesem Zeitpunkt wurden die Festbeträge der gesetzlichen Krankenversicherung für Hörgeräte fast verdoppelt. Gesetzlich Versicherte können seitdem für das erste Gerät (also das erste Ohr) einen Festbetrag in Höhe von 784,94 € erhalten, für das zweite Gerät (also für das zweite Ohr) gilt ein Abschlag von 20 %. Der Festbetrag liegt damit bei 627,95 €. Zusätzlich werden die Kosten für Beratung, Anpassung und Nachsorge finanziert.
Mit dem neuen Zuschuss ändern sich zudem die technischen Voraussetzungen an Geräte, für die die Kassen aufkommen. Die erstattungsfähigen Hörgeräte müssen mit digitaler Technik ausgestattet sein. Über drei Hörprogramme, eine Verstärkungsleistung von bis zu 75 Dezibel, vier Kanäle sowie eine Rückkopplungs- und eine Störschallunterdrückung müssen die Geräte nun verfügen. Zudem erfolgt bei digitalen Hörgeräten die Feinabstimmung nicht mehr per Hand, sondern automatisch.
Trotz des nahezu verdoppelten Zuschusses werden Kassenpatienten auch künftig auf einem Großteil der Kosten für ihre Hörhilfen sitzen bleiben. Denn grundsätzlich müssen die Krankenkassen ihren Versicherten nur ein Gerät finanzieren, das medizinisch ausreichend ist. Stellt der Hörakustiker ein solches nicht bereit, sollten Patienten umgehend mit ihrer Kasse Kontakt aufnehmen und sich beraten lassen. Wer eine Verzichtserklärung, die manche Akustiker Patienten vorlegen, unterschreibt, erhält später unter Umständen keine Kosten von seiner Kasse erstattet.
Gegenüber ihrer Krankenkasse können sich Versicherte auf ein Urteil des Bundessozialgerichts vom 17.12.2009 stützen (Az. B 3 KR 20/08 R). Das Gericht befand, dass die Kassen zum Ausgleich von Hörbehinderungen für die Versorgung mit solchen Hörgeräten aufzukommen haben, die nach dem Stand der Medizintechnik die bestmögliche Angleichung an das Hörvermögen Gesunder erlauben. Demzufolge begrenze der für Hörgeräte festgesetzte Festbetrag die Leistungspflicht der Krankenkasse dann nicht, wenn er für den Ausgleich der konkret vorliegenden Behinderung objektiv nicht ausreicht.
Das dürfte auch künftig häufig der Fall sein. Gerade gesetzlich Versicherte mit hochgradiger Schwerhörigkeit können gestützt auf das genannte BSG-Urteil mit einiger Aussicht auf Erfolg eine Finanzierung teurerer Geräte verlangen.
Verhandelt wurde damals über den Fall eines Versicherten, der schon von Geburt an stark schwerhörig war und immer Hörhilfen nutzen musste. Er steht – darauf weist das BSG in seiner Presseerklärung explizit hin – für etwa 125000 Personen in Deutschland mit einem Hörverlust von nahezu 100 %. Das passende Hörgerät für den Betroffenen kostete rund 4.000,00 €. Das BSG verurteilte die betroffene Krankenkasse, den vollen Betrag und nicht den damals geltenden Festbetrag (für beide Ohren) von knapp 1.000,00 € zu zahlen.
Das BSG befand, dass Festbeträge zwar ein Instrument der Kassen zur Sicherung einer wirtschaftlichen Versorgung zu angemessenen Preisen und zur Beeinflussung des Markts sind. Sie dienten aber nicht dazu, den Leistungsanspruch der Versicherten unter das Maß des Notwendigen zu senken.
Wer zum Ausgleich einer Hörbehinderung ein Gerät benötigt, für das der Festbetrag der Kasse nicht reicht, sollte jetzt keine Zuzahlung aus eigener Tasche akzeptieren. Vor dem Vertragsabschluss mit einem Hörgeräteakustiker müssen die Hörgeschädigten allerdings ihrer Krankenkasse die Gelegenheit geben, ihnen einen technisch und medizinisch ausgereiften Versorgungsvorschlag zum Festbetrag zu machen. Ist dies der Kasse nicht möglich und übernimmt diese die Differenz zwischen der tatsächlich durchgeführten Versorgung und dem Festbetrag nicht, kann der den Festbetrag übersteigende Teil des Rechnungsbetrags auf Grundlage von § 13 Abs. 3 SGB V derzeit mit Aussicht auf Erfolg eingeklagt werden.
Quelle: "Der GeldBerater", Dezember 2013
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