Hilfsmittelverzeichnis der Krankenkassen bietet Chancen

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Ein Urteil des Sozialgerichts Heilbronn zeigt, welche Möglichkeiten für gesetzlich Krankenversicherte mit gesundheitlichen Handicaps bestehen und welche Hindernisse ggf. zu überwinden sind. Konkret ist dieses Urteil für viele Behinderte und ihre Eltern von Bedeutung.

Behinderte mit Trisomie 21 (Downsyndrom) können danach, auch wenn sie älter als 15 Jahre sind, Anspruch auf die Finanzierung eines Dreirads/Spezialrads durch die Krankenkasse haben. Die betroffene Kasse hat allerdings angekündigt, gegen das Urteil in Berufung zu gehen. Dennoch sollten gesetzlich Versicherte, die in einer ähnlichen Situation sind, sich gegenüber ihrer Krankenkasse auf das Heilbronner Urteil vom 20.1.2015 berufen (Az. S 11 K 4250/13).

Der Fall

Im Prozess ging es um eine inzwischen 20-Jährige, die unter dem Downsyndrom leidet. Unstrittig ist, dass sie in ihrer Intelligenz gemindert und etwa den Entwicklungsstand eines nichtbehinderten fünfjährigen Mädchens erreicht hat. Das Mädchen verbringt den Tag in einer beschützenden Werkstatt. Seine darüber hinausgehenden sozialen Kontakte beschränken sich auf seine radfahrbegeisterte Familie. Die Familie benutzt Fahrräder nicht nur aus Spaß, sondern auch – da sie einsam auf dem Land wohnt –, um das fünf Kilometer entfernte nächste Dorfzentrum zu erreichen. An den Ausflügen, die ihr viel Freude bereiten, kann das behinderte Mädchen nur mit einem Spezialfahrrad teilnehmen – mit einem normalen Fahrrad kann die Jugendliche, die ja eigentlich noch ein kleines Kind ist, nicht umgehen.

Gesetz lässt Auslegung im Sinne der Versicherten zu

Den Antrag der Familie auf Übernahme der Kosten des Spezialfahrrads lehnte deren Krankenkasse ab und bezog sich dabei auf ältere Urteile des Bundessozialgerichts. Das Gericht hatte dabei die Linie entwickelt, dass Radfahren kein Grundbedürfnis sei und Erwachsenen nur in Ausnahmefällen ein Spezialfahrrad als Hilfsmittel zuzugestehen sei. Etwa dann, wenn es einem Versicherten ohne ein solches Fahrrad unmöglich sei, sich im Nahbereich der Wohnung zu bewegen. Anders sah das BSG die Situation bei Jugendlichen bis 15 Jahren. Hier könne ein Spezialrad unter dem Gesichtspunkt der Teilnahme an der sonst üblichen Lebensgestaltung als Hilfsmittel bewilligt werden.

Genau mit diesem Argument gestand auch das SG Heilbronn der Betroffenen ein Spezialfahrrad als Hilfsmittel zu. Das LSG und – möglicherweise später – das BSG werden nun zu entscheiden haben, ob eine schematische Altersgrenze (15 Jahre) oder der tatsächliche Entwicklungsstand eines gesundheitlich Beeinträchtigten ausschlaggebend ist. § 33 SGB V lässt die letztere Auslegung, die vielen Experten naheliegend zu sein scheint, durchaus zu. Danach haben Versicherte Anspruch auf Hilfsmittel, die im Einzelfall erforderlich sind ... eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen sind.

Um die Bearbeitung von Hilfsmittel-Anträgen zu vereinfachen, gibt es ein Hilfsmittelverzeichnis. Dieses ist allerdings – anders als oft bei privaten Krankenversicherern – nicht geschlossen, sondern offen. Das bedeutet, dass technische Neuentwicklungen in das Verzeichnis aufgenommen werden und dass im Einzelfall auch Hilfsmittel bewilligt werden können, die nicht im Verzeichnis enthalten sind. Gegen eine formelle Ablehnung eines Antrags auf Genehmigung eines Hilfsmittels kann innerhalb eines Monats Widerspruch eingelegt werden; gegen eine Ablehnung des Widerspruchs muss innerhalb eines Monats Klage eingereicht werden.

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