Hausarztzentrierte Versorgung auf dem Prüfstand

Hausarztzentrierte Versorgung auf dem Prüfstand

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Seit einigen Jahren müssen die Krankenkassen ihren Versicherten eine besondere hausarztzentrierte Versorgung anbieten. Jetzt klärt der Bundessozialgericht deren rechtliche Maßstäbe.

Die hausarztzentrierte Versorgung soll besondere Qualitätsanforderungen erfüllen, die über die normale vertragsärztliche Versorgung hinausgehen. Um eine flächendeckende Versorgung mit diesem Angebot zu gewährleisten sind die Krankenkassen verpflichtet, Verträge mit Hausarztverbänden zu schließen, in denen die Ausgestaltung im Einzelnen geregelt wird.

Wenn ein solcher Vertrag mit einer Krankenkasse nicht zu Stande kommt, können Hausarztverbände, die einen gesetzlich definierten Mindestanteil der Hausärzte vertreten, die Einleitung eines Schiedsverfahrens beantragen. Der Vertragsinhalt wird dann – auch gegen den Willen der Krankenkasse – durch eine Schiedsperson festgelegt.

Welche Anforderungen ein Vertrag zur hausarztzentrierten Versorgung im Einzelnen erfüllen muss und nach welchen Maßstäben ein solcher Schiedsspruch im gerichtlichen Verfahren zu kontrollieren ist, ist in der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts bisher nicht geklärt.

Über diese grundsätzlichen Fragen zur hausarztzentrierten Versorgung wird der 6. Senat des Bundessozialgerichts am Mittwoch, dem 25.3.2015, im Elisabeth-Selbert-Saal um 14:30 Uhr erstmals zu entscheiden haben.

In dem Verfahren klagt eine Krankenkasse (Bahn-BKK) gegen zwei Hausarztverbände aus Baden-Württemberg (Deutscher Hausärzteverband Landesverband Baden-Württemberg e.V., 2. MEDI Baden-Württemberg e.V.).

Die Hausarztverbände hatten die Einleitung eines Schiedsverfahrens beantragt, nachdem eine Einigung zum Inhalt eines Vertrages zur hausarztzentrierten Versorgung mit dieser Krankenkasse nicht erzielt werden konnte. Daraufhin wurde der Vertragsinhalt durch eine unabhängige Schiedsperson festgesetzt.

Im vorliegenden Verfahren macht die Krankenkasse Bahn-BKK geltend, dass dieser Vertrag aus einer Vielzahl von Gründen rechtswidrig sei.

Die Krankenkasse hatte mit ihrer Klage gegen die Festsetzung des Vertrags durch die Schiedsperson vor dem Sozialgericht und dem Landessozialgericht keinen Erfolg. Der Schiedsspruch sei nicht zu beanstanden. Insbesondere habe die Schiedsperson ihren Gestaltungsspielraum nicht überschritten und ihre Entscheidung ausreichend begründet.

Die Bahn-BKK als Klägerin könne nicht mit Erfolg einwenden, dass der Vertrag Regelungen zur Teilnahme an der hausarztzentrierten Versorgung enthalte, die von der Satzung der Krankenkasse abweichenden. Die Regelungen des hausarztzentrierten Versorgungsvertrags gingen den Satzungsbestimmungen der Krankenkasse vor.

Mit ihrer Revision macht die klagende Krankenkasse geltend, das Landessozialgericht sei zutreffend davon ausgegangen, dass es sich bei der Entscheidung der Schiedsperson um einen Verwaltungsakt handele. Dieser Verwaltungsakt sei aber aus einer Vielzahl von Gründen rechtswidrig und deshalb aufzuheben.

Neben dem Verstoß gegen Satzungsbestimmungen rügt die Klägerin insbesondere die Verletzung des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität, des Verbots der Quersubventionierung von Wahltarifen sowie von Bestimmungen zum Datenschutz.

Außerdem vertrete einer der beiden beklagten Verbände weniger als die gesetzlich geforderte Mindestquote der Allgemeinärzte, sodass keine Verpflichtung zum Vertragsschluss mit diesem bestehe.

Az. B 6 KA 9/14 R, Bahn-BKK ./. 1. Deutscher Hausärzteverband Landesverband Baden-Württemberg e.V., 2. MEDI Baden-Württemberg e.V.

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