Gesetzliche Krankenversicherung: Neue Hilfsmittel-Richtlinie mit Neuerungen zu Hörgeräten

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Zum 1.4.2012 ist – nach der Genehmigung durch das Bundesgesundheitsministerium – die neu gefasste Hilfsmittel-Richtlinie des G-BA (Gemeinsamer Bundesausschuss) in Kraft getreten. Sie soll eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten gewährleisten. Die Hilfsmittel-Richtlinie regelt, welche Hilfsmittel zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) verordnet werden können.

In der neuen Richtlinie sind vor allem die Regelungen zu Hörhilfen angepasst worden. Dies war nach einem Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 17.12.2009 (Az. B 3 KR 20/08 R) notwendig geworden. Das Gericht hatte entschieden, dass die gesetzlichen Krankenkassen für die Versorgung mit solchen Hörgeräten aufzukommen (haben), die nach dem Stand der Medizintechnik die bestmögliche Angleichung an das Hörvermögen Gesunder erlauben.

Dementsprechend sind in § 19 der Richtlinie nun ausdrücklich Versorgungsziele definiert. Die GKV muss demnach für solche Hörgeräte aufkommen, die nach dem Stand der Medizintechnik Funktionsdefizite des Hörvermögens möglichst weitgehend ausgleichen, und zwar – so erklärt der G-BA ausdrücklich – im Sinne des vollständigen Gleichziehens mit den letztendlich unbegrenzten Möglichkeiten eines gesunden Menschen. Damit sichert diese Neuregelung auf der Grundlage des vom BSG festgestellten Anspruchs auf einen möglichst vollständigen Behinderungsausgleich den auf Hörhilfen angewiesenen Patienten eine optimale Versorgung.

Beschränkter sind die Leistungspflichten der GKV dagegen nach wie vor beim sog. mittelbaren Behinderungsausgleich. Darum geht es, wenn die Erhaltung bzw. Wiederherstellung der beeinträchtigten Körperfunktion gar nicht mehr oder nicht ausreichend möglich ist – etwa bei einer Querschnittslähmung. In diesen Fällen ist die gesetzliche Krankenversicherung nach wie vor nur für eine Basisversorgung (und nicht für eine optimale Versorgung) zuständig.

Die Hilfsmittel-Richtlinie ist im Internet unter www.g-ba.de/informationen/richtlinien/13/ zu finden.

Anpassung der Festbetragsregeln

Bereits zum 1.3.2012 hat der GKV-Spitzenverband, der hierfür nach § 36 SGB V zuständig ist, die Festbeträge für Hilfsmittel angepasst. Aktualisiert wurden dabei die Festbeträge für Einlagen und Hilfsmittel zur Kompressionstherapie. Die bisherigen – vom Bundessozialgericht für zu niedrig befundenen – Festbeträge für Hörgeräte, die zuletzt zum 1.1.2007 angepasst wurden, gelten unverändert weiter. Lediglich für die Versorgung von Patienten, die unter an Taubheit grenzender Schwerhörigkeit leiden, wurde ein neuer Hörgeräte-Festbetrag in Höhe von 786,86 € eingeführt. Für ein zweites Hörgerät gilt ein Abschlag von 157,37 €, hierfür gilt also nur ein Festbetrag in Höhe von 629,49 €.

Die Festbeträge reichen vielfach für eine angemessene Hörgeräte-Versorgung nicht aus. Schwerhörige haben dennoch gute Chancen, eine Finanzierung des für sie passenden Hörgeräts durch ihre Krankenkasse zu erreichen. Dafür müssen sie allerdings eine Bestätigung ihres HNO-Arztes über die Notwendigkeit der ausgewählten Versorgung vorlegen. Sinnvollerweise sollte auch begründet werden, warum die Versorgung mit Festpreis-Geräten nicht ausreicht.

Den Kostenvoranschlag für das ausgewählte Gerät sollten Versicherte zusammen mit einem formlosen schriftlichen Antrag zur Übernahme der Kosten bei ihrer Krankenkasse einreichen. Lehnt die Kasse die Kostenübernahme ab, so können Versicherte sich per Widerspruch und Klage hiergegen wehren – was nach der Rechtsprechung des BSG durchaus erfolgversprechend ist.

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