Fristversäumnis einer gesetzlichen Krankenkasse

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(verpd) Entscheidet ein gesetzlicher Krankenversicherer verspätet über den Leistungsantrag eines Versicherten, so steht diesem auch ein Anspruch auf die Kostenübernahme für Medikamente zu, welche eigentlich nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen gehören. Das hat das Sozialgericht Dortmund mit einem jüngst veröffentlichten Urteil entschieden (Az. S 8 KR 435/14).

Ein gesetzlich Krankenversicherter leidet nach einem Unfall unter schweren chronischen Schmerzzuständen. Ihm wurde daher vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte eine Ausnahmegenehmigung zum Erwerb von Medizinal-Cannabisblüten zu Therapiezwecken erteilt.

Die Kosten für das Cannabisprodukt machte der Mann gegenüber seiner Krankenkasse als Träger der gesetzlichen Krankenversicherung geltend.

Zweieinhalb Monate später …

Nachdem die Krankenkasse eine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) eingeholt hatte, lehnte sie zweieinhalb Monate nach Antragstellung eine Kostenübernahme ab. Das begründete der gesetzliche Krankenversicherungs-Träger damit, dass es sich bei Cannabisblüten weder um ein Arzneimittel noch um eine Rezepturvorbereitung handele.

Zur Schmerztherapie stünden außerdem andere wirksame Medikamente in ausreichendem Maße zur Verfügung, die auf Kosten der gesetzlichen Krankenversicherer erworben werden könnten.

Das wurde von den Richtern des Dortmunder Sozialgerichts auch nicht in Abrede gestellt. Sie gaben der Klage des Schmerzpatienten trotz allem statt.

Fristversäumnis

Seine Entscheidung begründete das Gericht damit, dass es die beklagte Krankenkasse versäumt hat, die gemäß Paragraf 13 Absatz 3a SGB V (Fünftes Sozialgesetzbuch) zwingend vorgeschriebene Fünf-Wochenfrist einzuhalten, innerhalb derer sie eine Entscheidung hätte treffen müssen.

Denn in dem Gesetz heißt es: „Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachterliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden.“ Die beklagte Krankenkasse habe den Kläger auch nicht rechtzeitig schriftlich über die Gründe hierfür informiert.

Das habe zur Folge, dass eine sogenannte „Genehmigungsfiktion“ eintrete, nach welcher ein gesetzlicher Krankenversicherer unabhängig von seiner tatsächlichen Leistungsverpflichtung zur Kostenübernahme verpflichtet ist. „Denn eine nachträgliche inhaltliche Überprüfung läuft dem Zweck der Genehmigungsfiktion des Patientenrechte-Gesetzes aus dem Jahre 2013 entgegen, generalpräventiv die Zügigkeit des Verwaltungsverfahrens der Krankenkassen zu verbessern“, heißt es abschließend in der Urteilsbegründung.

Streitigkeiten vor dem Sozialgericht

Wie der Fall zeigt, kann es durchaus sinnvoll sein, sich gerichtlich gegen die Entscheidung eines Sozialversicherungs-Trägers – im beschriebenen Gerichtsfall war es eine Krankenkasse – zu wehren. Normalerweise sind Verfahren vor einem Sozialgericht hinsichtlich der Gerichtskosten und der Kosten für ein gerichtlich eingeholtes Gutachten für die in der Sozialversicherung Versicherten sowie für die Leistungsempfänger und für behinderte Menschen kostenlos.

Wenn man jedoch den Gerichtsprozess verloren oder einem Vergleich zugestimmt hat, muss man die Rechtsanwaltskosten in der Regel selbst übernehmen. Um auch dieses Kostenrisiko zu vermeiden, hilft eine Privat- und Berufsrechtsschutz-Versicherung.

Eine derartige Rechtsschutz-Police übernimmt im Streitfall nämlich auch die Anwaltskosten bei einem Sozialgerichtsstreit, wenn Aussicht auf Erfolg besteht und vorab eine Leistungszusage durch den Rechtsschutzversicherer erteilt wurde. Außerdem zahlt sie die anfallenden Gerichts- und Anwaltskosten auch bei zahlreichen anderen Auseinandersetzungen.

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