Fristversäumnis einer gesetzlichen Krankenkasse

 - 

(verpd) Entscheidet ein gesetzlicher Krankenversicherer verspätet über den Leistungsantrag eines Versicherten, so steht diesem auch ein Anspruch auf die Kostenübernahme für Medikamente zu, welche eigentlich nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen gehören. Das hat das Sozialgericht Dortmund mit einem jüngst veröffentlichten Urteil entschieden (Az. S 8 KR 435/14).

Ein gesetzlich Krankenversicherter leidet nach einem Unfall unter schweren chronischen Schmerzzuständen. Ihm wurde daher vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte eine Ausnahmegenehmigung zum Erwerb von Medizinal-Cannabisblüten zu Therapiezwecken erteilt.

Die Kosten für das Cannabisprodukt machte der Mann gegenüber seiner Krankenkasse als Träger der gesetzlichen Krankenversicherung geltend.

Zweieinhalb Monate später …

Nachdem die Krankenkasse eine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) eingeholt hatte, lehnte sie zweieinhalb Monate nach Antragstellung eine Kostenübernahme ab. Das begründete der gesetzliche Krankenversicherungs-Träger damit, dass es sich bei Cannabisblüten weder um ein Arzneimittel noch um eine Rezepturvorbereitung handele.

Zur Schmerztherapie stünden außerdem andere wirksame Medikamente in ausreichendem Maße zur Verfügung, die auf Kosten der gesetzlichen Krankenversicherer erworben werden könnten.

Das wurde von den Richtern des Dortmunder Sozialgerichts auch nicht in Abrede gestellt. Sie gaben der Klage des Schmerzpatienten trotz allem statt.

Fristversäumnis

Seine Entscheidung begründete das Gericht damit, dass es die beklagte Krankenkasse versäumt hat, die gemäß Paragraf 13 Absatz 3a SGB V (Fünftes Sozialgesetzbuch) zwingend vorgeschriebene Fünf-Wochenfrist einzuhalten, innerhalb derer sie eine Entscheidung hätte treffen müssen.

Denn in dem Gesetz heißt es: „Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachterliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden.“ Die beklagte Krankenkasse habe den Kläger auch nicht rechtzeitig schriftlich über die Gründe hierfür informiert.

Das habe zur Folge, dass eine sogenannte „Genehmigungsfiktion“ eintrete, nach welcher ein gesetzlicher Krankenversicherer unabhängig von seiner tatsächlichen Leistungsverpflichtung zur Kostenübernahme verpflichtet ist. „Denn eine nachträgliche inhaltliche Überprüfung läuft dem Zweck der Genehmigungsfiktion des Patientenrechte-Gesetzes aus dem Jahre 2013 entgegen, generalpräventiv die Zügigkeit des Verwaltungsverfahrens der Krankenkassen zu verbessern“, heißt es abschließend in der Urteilsbegründung.

Streitigkeiten vor dem Sozialgericht

Wie der Fall zeigt, kann es durchaus sinnvoll sein, sich gerichtlich gegen die Entscheidung eines Sozialversicherungs-Trägers – im beschriebenen Gerichtsfall war es eine Krankenkasse – zu wehren. Normalerweise sind Verfahren vor einem Sozialgericht hinsichtlich der Gerichtskosten und der Kosten für ein gerichtlich eingeholtes Gutachten für die in der Sozialversicherung Versicherten sowie für die Leistungsempfänger und für behinderte Menschen kostenlos.

Wenn man jedoch den Gerichtsprozess verloren oder einem Vergleich zugestimmt hat, muss man die Rechtsanwaltskosten in der Regel selbst übernehmen. Um auch dieses Kostenrisiko zu vermeiden, hilft eine Privat- und Berufsrechtsschutz-Versicherung.

Eine derartige Rechtsschutz-Police übernimmt im Streitfall nämlich auch die Anwaltskosten bei einem Sozialgerichtsstreit, wenn Aussicht auf Erfolg besteht und vorab eine Leistungszusage durch den Rechtsschutzversicherer erteilt wurde. Außerdem zahlt sie die anfallenden Gerichts- und Anwaltskosten auch bei zahlreichen anderen Auseinandersetzungen.

Weitere News zum Thema

  • Ärztliche Behandlungsfehler: Schlichtungsverfahren hemmt die Verjährung

    [] Wenn Patienten vermuten, dass sie Opfer eines ärztlichen Behandlungsfehlers wurden, können sie Schadensersatzansprüche geltend machen. Die Verjährungsfrist beträgt dabei drei Jahre. Viele Menschen werden es allerdings vorziehen, das Problem zunächst außergerichtlich zu regeln. Das ist möglich. Zum einen können sich Arzt und Patient ohne Einschaltung von Dritten miteinander einigen. Unter Umständen lassen sich einige Probleme so direkt klären. Ist auch der Arzt an einer gütlichen Einigung interessiert, so wird er seine Haftpflichtversicherung einschalten. mehr

  • Warum Impfen wichtig ist

    [] (verpd) Gegen zahlreiche Krankheiten kann man sich mit einer Impfung schützen. Manche, zum Teil tödlich verlaufende Infektionskrankheiten können ohne eine Impfung sogar nur schwer oder gar nicht behandelt werden. Schutzimpfungen schützen nicht nur den Geimpften vor bestimmten Krankheiten, sondern sorgen auch dafür, dass Menschen, die sich aus gesundheitlichen Gründen nicht impfen lassen können, ein reduziertes Ansteckungsrisiko haben. mehr

  • Verspätete Krankschreibung nach Klinikaufenthalt

    [] (verpd) Um im Anschluss an einen Klinikaufenthalt den Anspruch auf Zahlung von Krankengeld durch eine gesetzliche Krankenkasse nicht zu verlieren, reicht es aus, wenn zunächst ein Klinikarzt die fortlaufende Arbeitsunfähigkeit bescheinigt hat. Das hat das Sozialgericht Leipzig entschieden (Az. S 22 KR 75/16). mehr

  • Mit notwendigen Medikamenten verreisen

    [] (verpd) Die richtigen Arzneimittel im Reisegepäck sorgen dafür, dass der Urlaub nicht wegen gesundheitlicher Beschwerden wie Durchfall, Kopfschmerzen oder schmerzhafter Insektenstiche längerfristig beeinträchtigt wird. Chronisch Kranke sollten außerdem sicherstellen, dass sie ihre notwendigen Medikamente in ausreichender Menge mitführen. Allerdings können manche rezeptpflichtigen Arzneimittel nur mit einer speziellen Bescheinigung in bestimmte Urlaubsländer eingeführt werden. mehr

  • Gesund bleiben an heißen Tagen

    [] Nicht jeder verträgt hohe Außentemperaturen problemlos. Was der Einzelne tun kann, um ohne Gesundheitsprobleme durch den Sommer zu kommen. mehr

Weitere News zum Thema

schließen

Link empfehlen

Mit der Inanspruchnahme des Services willigen Sie in folgende Vorgehensweise ein:

Ihre eigene E-Mail-Adresse und die des Empfängers werden nur zu Übertragungszwecken verwendet - um den Adressaten über den Absender zu informieren, bzw. bei einem Übertragungsfehler eine Benachrichtigung zu übermitteln. Um einen Missbrauch dieses Services zu vermeiden, wird Geldtipps.de die Identifikationsdaten (IP-Adresse) jedes Nutzers der versandten E-Mail in Form eines E-Mail-Header-Record (X-Sent-by-IP) beifügen und für einen Zeitraum von zwei Monaten speichern. Sofern Dritte glaubhaft machen, dass sie durch die Versendung eines Artikels im Rahmen dieses Services in ihren Rechten verletzt wurden, wird Geldtipps.de die Identifikationsdaten zur Rechtsverfolgung herausgeben.