Festbeträge für digitale Hörgeräte oft zu niedrig

 - 

Die Krankenkasse muss unter Umständen mehr als den Festbetrag für ein Hörgerät zahlen. Voraussetzung ist, dass eine bestimmte, möglicherweise teurere Hörhilfe für den Betroffenen notwendig ist.

Auch wenn das folgende Urteil aus der untersten Ebene der Sozialgerichtsbarkeit stammt, verdient es höchste Aufmerksamkeit. Zunächst zum Hintergrund: Für Hilfsmittel – etwa Hörgeräte oder Einlagen – übernehmen die gesetzlichen Krankenkassen nur Festbeträge. Soweit die Betroffenen sich für Lösungen entscheiden, die mehr kosten als die Kassen erstatten, ist das deren Privatsache. Dabei gilt allerdings eine wesentliche Einschränkung: Eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung des Versicherten muss durch den Festbetrag gewährleistet sein. Zumindest im unteren Preissegment müssten sich die Versicherten "nicht mit Teilkostenerstattung zufrieden geben". Das hat das Bundesverfassungsgericht am 17.12.2002 in seinen Urteilen (Az. 1 BvL 28/95, 1 BvL 29/95 und 1 BvL 30/95) zum Verfahren der Festbetragsfestsetzung festgestellt.

Erstattungen für Hörgeräte meist zu niedrig

Doch genau das ist zumindest bei den Sachleistungen für Hörhilfen nicht der Fall. Das hat das Sozialgericht (SG) Neubrandenburg in einem jetzt veröffentlichten Urteil vom 10.6.2008 entschieden (Az. S 4 KR 39/04, das Urteil ist rechtskräftig). Erstritten hat dieses Aufsehen erregende Urteil eine heute 40-jährige Klägerin, die an einer mittelgradigen kombinierten Schwerhörigkeit auf dem einen und einer leichtgradigen Schallempfindungsschwerhörigkeit auf dem anderen Ohr leidet.

Diese Gesundheitsstörung erfordert eine Versorgung mit unterschiedlich ausgerichteten Geräten für die beiden Ohren sowie einen erheblichen Steuerungsaufwand. Der Gerätetestlauf beim Hörgeräteakustiker ergab, dass mit den beiden Geräten, die die Klägerin ohne Zuzahlung hätte erhalten können, eine Verstehensquote von 20% (gegenüber 10% ganz ohne Hörgerät) erreichbar war, während mit dem günstigsten zweikanaligen, digital programmierbaren Gerät, das im Hilfsmittelverzeichnis aufgeführt wird, diese Quote auf 40% erhöht werden konnte. Dieses Gerät kostete im Jahre 2003 genau 1.039,70 Euro. Die beklagte Kasse war aber nur bereit, sich mit dem Festbetrag von 529,70 Euro an der Versorgung zu beteiligen. Mit ihrer Klage hat die Hörgeschädigte erfolgreich die Verpflichtung der beklagten Kasse erreicht, ihr den Differenzbetrag zu erstatten.

Wegen umfangreicher Sachverhaltsermittlungen hat das Urteil weitreichende Bedeutung

Zu diesem für die gesamte Bundesrepublik wichtigen Urteil gelangte das SG nach Ermittlungen, die nach Intensität und Umfang für ein erstinstanzliches Verfahren ganz ungewöhnlich sind. Das SG hat alle betroffenen Verbände (HNO-Ärzte, Hörgeräteakustiker, Krankenkassen) befragt und umfangreiche Statistiken ausgewertet. Danach ist die zuzahlungsfreie Versorgung mit höherwertigen Hörgeräten zur seltenen Ausnahme geworden. Ganz überwiegend müssen die Versicherten auch dann, wenn sie keine Luxusversorgung in Anspruch nehmen, erhebliche Eigenbeteiligungen leisten. Wie hoch diese ausfallen, hängt erheblich davon ab, ob das Gerät vom Hörgeräteakustiker angepasst oder vom Arzt beschafft und eingesetzt wird (sog. verkürzter Versorgungsweg).

Tipp
Besonders bei komplizierten Hörverhältnissen sollten gesetzlich Versicherte keine Zuzahlung akzeptieren, wenn sie eine ausreichende und zweckmäßige Versorgung wählen. Sie müssen allerdings dann – vor dem Vertragsschluss mit dem Hörgeräteakustiker – ihrer Krankenkasse Gelegenheit geben, ihnen einen technisch und medizinisch ausgereiften Versorgungsvorschlag zum Festbetrag zu machen. Ist dies der Kasse nicht möglich und übernimmt diese die Differenz zwischen der tatsächlich durchgeführten Versorgung und dem Festbetrag nicht, kann der den Festbetrag übersteigende Teil des Rechnungsbetrags auf Grundlage von § 13 Abs. 3 SGB V derzeit mit Aussicht auf Erfolg bei dem zuständigen Sozialgericht eingeklagt werden.

Weitere News zum Thema

  • Krankenkassen erzielen erneut Milliardenüberschuss

    [] (verpd) Die gesetzlichen Krankenkassen haben das erste Halbjahr 2017 mit einem Überschuss von gut 1,4 Milliarden Euro abgeschlossen, wie die vorläufigen Finanzergebnisse aus dem Bundesministerium für Gesundheit (BMG) zeigen. Alle Kassenarten mit Ausnahme der Landwirtschaftlichen Krankenversicherung lagen im Plus. Die Ausgaben stiegen zudem weniger stark als von Experten prognostiziert. mehr

  • Immer mehr Patienten in immer weniger Krankenhäuser

    [] (verpd) Statistisch gesehen gab es letztes Jahr fast 16 Prozent mehr Krankenhauspatienten als noch vor zehn Jahren. Im gleichen Zeitraum hat sich die Anzahl der Krankenhäuser um mehr als sieben Prozent reduziert. Und damit ist auch die Zahl der zur Verfügung stehenden Krankenhausbetten zurückgegangen. Dies geht aus den aktuellen Daten des Statistischen Bundesamtes hervor. mehr

  • Gegen unnötigen Zahnverlust

    [] (verpd) Nach Angaben der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung (KZBV) leiden mehr als 20 Prozent der Erwachsenen ab 35 Jahren an einer schweren und damit auch dringend behandlungsbedürftigen Form von Parodontitis. Diese chronische Zahnbettentzündung zerstört Gewebe sowie Knochen und kann am Ende sogar zum Zahnverlust führen. mehr

  • KVdR: Kaum ist ein Problem gelöst, tauchen zwei neue auf

    [] Mit der Neuregelung zur Anrechnung von Kindererziehungszeiten zur Pflichtmitgliedschaft in der Krankenversicherung der Rentner (KVdR), die am 1.8.2017 in Kraft trat, wurde eine wichtige Lücke geschlossen. Dadurch erhalten mehr Rentnerinnen Zugang zur meist günstigeren KVdR-Mitgliedschaft. Doch die Krankenkassen versuchen nun mit allen Mitteln, auf ihre Kosten zu kommen. mehr

  • Für eine möglichst sichere Arzneimitteleinnahme

    [] (verpd) Wie man bestimmte Medikamente einnehmen muss, auf was es zu achten gilt und wann eine Medikamenteneinnahme beendet werden sollte, darüber informiert nicht nur der Arzt und der Apotheker, sondern auch der Beipackzettel – und es lohnt sich durchaus, hier nachzulesen. mehr

Weitere News zum Thema

schließen

Link empfehlen

Mit der Inanspruchnahme des Services willigen Sie in folgende Vorgehensweise ein:

Ihre eigene E-Mail-Adresse und die des Empfängers werden nur zu Übertragungszwecken verwendet - um den Adressaten über den Absender zu informieren, bzw. bei einem Übertragungsfehler eine Benachrichtigung zu übermitteln. Um einen Missbrauch dieses Services zu vermeiden, wird Geldtipps.de die Identifikationsdaten (IP-Adresse) jedes Nutzers der versandten E-Mail in Form eines E-Mail-Header-Record (X-Sent-by-IP) beifügen und für einen Zeitraum von zwei Monaten speichern. Sofern Dritte glaubhaft machen, dass sie durch die Versendung eines Artikels im Rahmen dieses Services in ihren Rechten verletzt wurden, wird Geldtipps.de die Identifikationsdaten zur Rechtsverfolgung herausgeben.