Festbeträge für digitale Hörgeräte oft zu niedrig

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Die Krankenkasse muss unter Umständen mehr als den Festbetrag für ein Hörgerät zahlen. Voraussetzung ist, dass eine bestimmte, möglicherweise teurere Hörhilfe für den Betroffenen notwendig ist.

Auch wenn das folgende Urteil aus der untersten Ebene der Sozialgerichtsbarkeit stammt, verdient es höchste Aufmerksamkeit. Zunächst zum Hintergrund: Für Hilfsmittel – etwa Hörgeräte oder Einlagen – übernehmen die gesetzlichen Krankenkassen nur Festbeträge. Soweit die Betroffenen sich für Lösungen entscheiden, die mehr kosten als die Kassen erstatten, ist das deren Privatsache. Dabei gilt allerdings eine wesentliche Einschränkung: Eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung des Versicherten muss durch den Festbetrag gewährleistet sein. Zumindest im unteren Preissegment müssten sich die Versicherten "nicht mit Teilkostenerstattung zufrieden geben". Das hat das Bundesverfassungsgericht am 17.12.2002 in seinen Urteilen (Az. 1 BvL 28/95, 1 BvL 29/95 und 1 BvL 30/95) zum Verfahren der Festbetragsfestsetzung festgestellt.

Erstattungen für Hörgeräte meist zu niedrig

Doch genau das ist zumindest bei den Sachleistungen für Hörhilfen nicht der Fall. Das hat das Sozialgericht (SG) Neubrandenburg in einem jetzt veröffentlichten Urteil vom 10.6.2008 entschieden (Az. S 4 KR 39/04, das Urteil ist rechtskräftig). Erstritten hat dieses Aufsehen erregende Urteil eine heute 40-jährige Klägerin, die an einer mittelgradigen kombinierten Schwerhörigkeit auf dem einen und einer leichtgradigen Schallempfindungsschwerhörigkeit auf dem anderen Ohr leidet.

Diese Gesundheitsstörung erfordert eine Versorgung mit unterschiedlich ausgerichteten Geräten für die beiden Ohren sowie einen erheblichen Steuerungsaufwand. Der Gerätetestlauf beim Hörgeräteakustiker ergab, dass mit den beiden Geräten, die die Klägerin ohne Zuzahlung hätte erhalten können, eine Verstehensquote von 20% (gegenüber 10% ganz ohne Hörgerät) erreichbar war, während mit dem günstigsten zweikanaligen, digital programmierbaren Gerät, das im Hilfsmittelverzeichnis aufgeführt wird, diese Quote auf 40% erhöht werden konnte. Dieses Gerät kostete im Jahre 2003 genau 1.039,70 Euro. Die beklagte Kasse war aber nur bereit, sich mit dem Festbetrag von 529,70 Euro an der Versorgung zu beteiligen. Mit ihrer Klage hat die Hörgeschädigte erfolgreich die Verpflichtung der beklagten Kasse erreicht, ihr den Differenzbetrag zu erstatten.

Wegen umfangreicher Sachverhaltsermittlungen hat das Urteil weitreichende Bedeutung

Zu diesem für die gesamte Bundesrepublik wichtigen Urteil gelangte das SG nach Ermittlungen, die nach Intensität und Umfang für ein erstinstanzliches Verfahren ganz ungewöhnlich sind. Das SG hat alle betroffenen Verbände (HNO-Ärzte, Hörgeräteakustiker, Krankenkassen) befragt und umfangreiche Statistiken ausgewertet. Danach ist die zuzahlungsfreie Versorgung mit höherwertigen Hörgeräten zur seltenen Ausnahme geworden. Ganz überwiegend müssen die Versicherten auch dann, wenn sie keine Luxusversorgung in Anspruch nehmen, erhebliche Eigenbeteiligungen leisten. Wie hoch diese ausfallen, hängt erheblich davon ab, ob das Gerät vom Hörgeräteakustiker angepasst oder vom Arzt beschafft und eingesetzt wird (sog. verkürzter Versorgungsweg).

Tipp
Besonders bei komplizierten Hörverhältnissen sollten gesetzlich Versicherte keine Zuzahlung akzeptieren, wenn sie eine ausreichende und zweckmäßige Versorgung wählen. Sie müssen allerdings dann – vor dem Vertragsschluss mit dem Hörgeräteakustiker – ihrer Krankenkasse Gelegenheit geben, ihnen einen technisch und medizinisch ausgereiften Versorgungsvorschlag zum Festbetrag zu machen. Ist dies der Kasse nicht möglich und übernimmt diese die Differenz zwischen der tatsächlich durchgeführten Versorgung und dem Festbetrag nicht, kann der den Festbetrag übersteigende Teil des Rechnungsbetrags auf Grundlage von § 13 Abs. 3 SGB V derzeit mit Aussicht auf Erfolg bei dem zuständigen Sozialgericht eingeklagt werden.

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