Erst Heil- und Kostenplan einreichen und dann behandeln lassen, sonst gibt es keine Kostenerstattung

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Wenn sich eine gesetzliche Krankenkasse an Zahnersatz beteiligen soll, muss die Behandlung zunächst auf Basis eines vom Versicherten eingereichten Heil- und Kostenplans bewilligt werden. Dabei handelt es sich keineswegs um eine nebensächliche Formalie.

Das hat das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen in einem rechtskräftigen Urteil entschieden: Ohne vorherigen HKP gibt es keine Kostenbeteiligung (Az. L 4 KR 535/11).

Im verhandelten Fall hatte ein freiwillig gesetzlich Versicherter seiner Kasse erst nach erfolgter Behandlung eine Rechnung seines Zahnarztes vorgelegt. Er verlangte dennoch die Übernahme des ihm nach den Festzuschuss-Regeln eigentlich zustehenden Betrages durch die Kasse mit dem Argument, die Versorgung mit Zahnersatz sei nachweislich medizinisch zwingend erforderlich gewesen. In diesem Fall sei die Vorlage eines Heil- und Kostenplans entbehrlich. Das sahen die beiden hier urteilenden Instanzen der Sozialgerichtsbarkeit anders. Das LSG befand, es falle in den Verantwortungsbereich des Versicherten, dass er nicht das gesetzlich vorgeschriebene Prozedere eingehalten habe.

Die gesetzlichen Regelungen hierzu finden sich in § 87 des fünften Sozialgesetzbuchs. Danach hat der Vertragszahnarzt vor Beginn der Behandlung einen kostenfreien Heil- und Kostenplan zu erstellen. Darin muss der Befund, die Regelversorgung und die tatsächlich geplante Versorgung enthalten sein. Der Heil- und Kostenplan muss von der Krankenkasse vor Beginn der Behandlung geprüft werden. Die Kasse kann dabei sowohl den Befund als auch die Notwendigkeit der Versorgung und die geplante Maßnahme begutachten lassen.

Nach § 13 Abs. 3a SGB V hat die Krankenkasse über einen Heil- und Kostenplan innerhalb von drei Wochen zu entscheiden. Im Fall, dass die Krankenkasse ein Planungsgutachten beim Medizinischen Dienst der Krankenkassen in Auftrag gibt, verlängert sich die Genehmigungsfrist auf fünf Wochen. Sofern die Krankenkasse die Fristen nicht einhält und dem Patienten nicht wichtige Gründe dafür vor Fristablauf benennt, kann sich der Patient die Leistung selbst beschaffen und die Kosten gegenüber der Krankenkasse im Wege der Kostenerstattung geltend machen.

Für Patienten mit einer privaten Zusatzversicherung für Zahnersatz ist es sinnvoll, auch ihrer Zusatzversicherung vor Beginn ihrer Behandlung den Heil- und Kostenplan ihres Zahnarztes zuzusenden. So empfiehlt die DKV uns vor der eigentlichen Behandlung einen Heil- und Kostenplan des Zahnarztes vorzulegen. Sie erhalten dann eine Mitteilung über die zu erwartende Erstattungsleistung.

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