Drückt sich die Krankenkasse um eine Entscheidung, gilt der Antrag als genehmigt

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Immer mehr Sozialgerichtsurteile gibt es zur Genehmigungsfiktion des fünften Sozialgesetzbuchs. Damit werden die Kassen unter Druck gesetzt, schnelle Entscheidungen zu treffen. Tun sie das nicht, so können Versicherte sich die beantragte Leistung selbst beschaffen.

Das hat zuletzt das Sozialgericht Heilbronn mit Urteil vom 11.3.2015 entschieden (Az. S 11 KR 2425/14).

Im entschiedenen Streitfall ging es um die Entfernung von überschüssigen Hautlappen bei einer Frau, die mehr als die Hälfte ihres Körpergewichts verloren hatte. Die Kasse hatte nicht innerhalb der gesetzlich vorgeschriebenen Fristen auf einen Antrag der Frau reagiert. Die Betroffene konnte z.B. aufgrund ihrer überschüssigen Haut nicht mehr schmerzfrei sitzen und nicht mehr ruhig schlafen, weil sie im Bett regelmäßig an den Hautlappen hängen blieb. Deshalb beantragte sie, dass ihre Krankenkasse die Kosten der Hautentfernung übernehmen sollte. Ohne sie über mögliche Hinderungsgründe zu informieren, ließ sich die Kasse ein halbes Jahr lang Zeit, um über den Leistungsantrag zu entscheiden und erklärte dann, nur für einen Teil der beabsichtigten Straffungsmaßnahmen aufzukommen.

Patientenrechtegesetz gibt Fristen vor

Mit dem Argument, dass ihr Krankenversicherer die gesetzlichen Fristen nicht eingehalten habe und er daher dazu verpflichtet sei, auch die Kosten der Hautstraffung des von ihm abgelehnten Teils zu übernehmen, zog die Klägerin vor Gericht. Die Versicherte bezog sich auf eine Regelung, die durch das am 26.2.2013 in Kraft getretene Patientenrechtegesetz eingeführt worden war.

§ 13 Abs. 3a SGB V regelt seitdem: Krankenkassen sind im Regelfall verpflichtet, innerhalb von drei Wochen nach Antragseingang oder – wenn der Medizinische Dienst beteiligt ist – nach fünf Wochen über einen Antrag zu entscheiden. Kann die Krankenkasse diese Fristen nicht einhalten, so teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. Die Begründung für eine solche verspätete Entscheidung muss nachvollziehbar sein, heißt es in der Gesetzesbegründung. Auf Gründe, die in den Verantwortungsbereich der Kasse fallen – wie z.B. Organisationsmängel oder Arbeitsüberlastung von Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern – könne sich die Kasse dann nicht berufen (BT-Drs. 17/10488, S. 32).

Reagiert die Kasse nicht, so gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt, bestimmt das SGB V. Der Betroffene kann sich dann die Leistung also nach drei oder fünf Wochen selbst beschaffen, wobei die Kasse zur Kostenübernahme verpflichtet ist.

Mit Datum vom 15.5.2013 gibt es ein Gemeinsames Rundschreiben zur leistungsrechtlichen Vorschrift des § 13 Abs. 3a SGB V des GKV-Spitzenverbandes, des AOK-Bundesverbandes, des BKK-Bundesverbandes, der IKK, der Knappschaft, der Landwirtschaftlichen Krankenkasse und des vdek, in dem sich unter anderem eine umfassende Liste der Kassenleistungen findet, die von der Genehmigungsfiktion erfasst sind. Dabei geht es unter anderem um Heil- und Hilfsmittel, sogenannte Mütterkuren, künstliche Befruchtung, Psychotherapie, Implantate, Behandlungen von Paradontose und zahlreiche andere Kassenleistungen.

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