Beitragszuschuss des Arbeitgebers auch für die PKV der Ehefrau

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Gut verdienende Arbeitnehmer sind, was die gesetzliche Krankenversicherung betrifft, versicherungsfrei. Das bedeutet: Sie können sich für eine private Krankenversicherung oder für die freiwillige gesetzliche Krankenversicherung entscheiden. In beiden Fällen beteiligt sich der Arbeitgeber an den Versicherungsbeiträgen der Betroffenen. An den Beiträgen, die dem Ehepartner entstehen, beteiligt sich der Arbeitgeber jedoch nur, wenn dieser privat versichert ist, nicht jedoch bei einer freiwilligen gesetzlichen Versicherung. Dies geht aus einem jetzt veröffentlichten Grundsatzurteil des Bundessozialgerichts vom 20.3.2013 hervor (Az. B 12 KR 4/11 R).

Verhandelt wurde in Kassel über die Klage eines 1974 geborenen Angestellten, der als privat Versicherter von seinem Arbeitgeber einen Zuschuss zu seiner Krankenversicherung erhielt. Seine Ehefrau war zunächst als Bezieherin von Arbeitslosengeld I pflichtversichert und nach dem Auslaufen dieser Leistung freiwillig gesetzlich krankenversichert. Wäre der Angestellte nicht privat, sondern gesetzlich versichert gewesen, so wäre die Ehefrau – da sie nur geringe oder gar keine eigenen Einkünfte hatte – beitragsfrei familienversichert gewesen. Die PKV sieht diese Möglichkeit allerdings nicht vor. Strittig war, ob der Arbeitgeber deshalb zu der freiwilligen Krankenversicherung der Ehefrau einen Zuschuss leisten musste. Das BSG verneinte diesen Anspruch. Nach dem Wortlaut von § 257 Abs. 2 Satz 1 SGB V muss – als Voraussetzung des Beitragszuschusses – der Arbeitnehmer für sich und seine Angehörigen einen Versicherungsvertrag abgeschlossen haben und auch seine Angehörigen müssen Vertragsleistungen beanspruchen können. Das zielt klar nur auf eine private Krankenversicherung und erfasst nicht den Fall, dass ein Angehöriger freiwillig gesetzlich versichert ist. Deshalb hatte die Vorinstanz – das hessische LSG – gemeint, aus verfassungsrechtlichen Gründen müsse eine Lücke so geschlossen werden, dass sich der Arbeitgeber des Klägers auch an den Kosten der Absicherung der Ehefrau beteiligen müsse.

Das BSG sieht dagegen keine verfassungswidrige Ungleichbehandlung von Arbeitnehmern je nachdem, ob ihre Ehepartner privat oder freiwillig gesetzlich versichert sind. Es formuliert sehr pointiert: Die Entscheidung eines Arbeitnehmers, der nicht versicherungspflichtig ist, für eine gesetzliche oder private Krankenversicherung habe dauerhafte und weitreichende Konsequenzen, die bei der Entscheidung für eines der beiden Systeme mitbedacht werden müssten. Der Gesetzgeber ist nicht verpflichtet, bestimmte Nachteile, die sich im Laufe eines Berufslebens als Folge dieser Entscheidung ergeben können, zu kompensieren. Es gibt keinen Anspruch auf einen systemübergreifenden (heißt: sowohl für gesetzlich wie privat Krankenversicherte) Krankenversicherungsschutz für Familien im Sinne einer jederzeit ökonomisch vorteilhaften Absicherung im Krankheitsfall.

Dahinter steht die Erwägung, dass der Kläger und seine Ehefrau nach dem Auslaufen der Versicherungspflicht der Frau mutmaßlich genau kalkuliert haben, dass es günstiger ist, wenn die Frau sich freiwillig weiterversichert als einen möglicherweise wegen Risikozuschlägen und Leistungsausschlüssen hohen Beitrag in der PKV zu entrichten. Dass diese ökonomisch rationale Entscheidung systembedingt Nachteile beim Beitragszuschuss mit sich bringen kann, muss der Gesetzgeber nicht ausgleichen.

Für die Praxis folgt daraus, dass ein gut verdienender verheirateter Angestellter sich noch sorgfältiger als bisher überlegen muss, ob er den Weg in die PKV gehen will. Wenn schon Kinder da sind oder die Familienplanung dahin geht, wird die Entscheidung häufig in Richtung der GKV fallen. Das BSG hat jetzt deutlich gezeigt, dass auch die kaum prognostizierbaren Entwicklungen in der Erwerbsbiografie des Ehepartners dafür sprechen können.

Der Anspruch auf einen Beitragszuschuss gegen den Arbeitgeber umfasst nach § 257 Abs. 2 grundsätzlich auch die Kosten der privaten Krankenversicherung des Ehepartners, wenn dieser selbst so niedrige Einkünfte hat, dass er – wäre sein Ehepartner gesetzlich versichert – Anspruch auf die kostenfreie Familienversicherung hätte. Davon hat der Arbeitnehmer aber nur dann etwas, wenn die Kosten der (privaten) Krankenversicherung nicht sehr hoch sind: Der Beitragszuschuss ist insgesamt auf den höchstmöglichen Zuschuss begrenzt, den ein Arbeitgeber auch zur gesetzlichen Krankenversicherung leisten müsste. 2014 sind dies 295,65 € im Monat (Beitragsbemessungsgrenze von 4.050,00 € × 7,3 %).

Quelle: "Der GeldBerater", Dezember 2013

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