Bei unklaren Klauseln u.U. voller Erstattungsanspruch

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Wenn Sie privat krankenversichert sind und – wie viele Ältere – ein Hörgerät benötigen, sollten Sie sich die Klauseln hierzu in Ihrem Versicherungsvertrag genau anschauen. Die Regelung Hörgeräte und Hilfsmittel nur in angemessener Ausführung ist nichtig, befand das Amtsgericht München (Az. 159 C 26871/10). Einem Versicherten mussten daraufhin 4.105,00 € erstattet werden – und nicht lediglich 2.124,00 € , die der Versicherer für angemessen gehalten hatte.

Geklagt hatte ein Münchener, dem auf seiner beidseitigen Schwerhörigkeit ärztlicherseits Hörgeräte verordnet worden waren. Er erwarb Geräte zum Preis von insgesamt 4.105,00 € und reichte die Rechnungen bei seinem Versicherer ein. Unter Verweis auf die Allgemeinen Versicherungsbedingungen lehnte dieser die volle Kostenübernahme ab und erstattete nur gut die Hälfte der Kosten. Dabei berief er sich auf die Klausel: Erstattungsfähig sind die Kosten für Hörhilfen in angemessener Ausführung (..). Der Versicherer meinte, aufgrund dieser Formulierung seien nur die Kosten für ein Gerät erstattungsfähig, das durchschnittlichen Anforderungen genüge.

Diese Argumentation wies das Münchener Amtsgericht zurück. Die Leistungsbeschränkung durch die Allgemeinen Versicherungsbedingungen sei nicht wirksam. Denn sie sei nicht klar und verständlich und verstoße damit gegen das Transparenzgebot. Danach müssten Verträge so formuliert sein, dass Versicherte ohne fremde Hilfe möglichst klar und einfach ihre Rechte feststellen können. Zudem verstoße die Klausel gegen das Bestimmtheitsgebot, da unterschiedliche Interpretationen möglich seien. Eine der möglichen Interpretationen sei, dass die Geräte entsprechend der jeweiligen beruflichen und familiären Situation und der Art der Behinderung angemessen sein müssten. Da sich die Lebensumstände immer wieder ändern können, wäre auch danach nicht von vornherein klar, in welcher Höhe dem Versicherten der Anspruch zustehe.

Aus dem Urteil lässt sich ableiten, dass die privaten Versicherer Preisgrenzen der Erstattungsfähigkeit von Hörgeräten (und anderen Hilfsmitteln) angeben sollten. Dem Versicherungsnehmer ist es jedenfalls nicht zuzumuten, eine Marktanalyse über die Preise aller verfügbaren Hörgeräte vorzunehmen. Ebenso kann es nicht Sinn und Zweck einer Vertragsbestimmung sein, dass der Versicherungsnehmer sich auf eine Marktanalyse seines Vertragspartners, des Versicherers, verlassen muss, um seinen Leistungsanspruch bestimmen zu können. Deshalb, so die Richter, helfe auch die Anregung des Versicherers nicht weiter, dass der Kläger bei ihm hätte nachfragen können, um die Höhe seines Leistungsanspruchs zu ermitteln. Dadurch würden ihm gerade diejenigen Beurteilungsspielräume eröffnet, die ihm als Verwender der Versicherungsbedingungen durch das Bestimmtheitsgebot verschlossen werden sollen.

Das Urteil bezieht sich nicht nur auf Hörgeräte, sondern generell auf Hilfsmittel. Die beklagte Versicherung hat dieses Urteil – wohl mit Rückendeckung des Branchenverbands – rechtskräftig werden lassen. Andere Versicherte sollten sich hierauf berufen.

Quelle: "Der GeldBerater", Dezember 2013

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