Bei Übergewicht: Magenverkleinerung nur als letzte Lösung

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Bevor die gesetzlichen Krankenkassen einem stark Übergewichtigen eine Magenverkleinerung finanzieren, muss dieser mindestens eine sechs- bis zwölfmonatige (erfolglose) Vorbehandlung nachweisen.

Erst nach Ausschöpfung "konservativer" Therapiemöglichkeiten kommt eine Operation ("Magen-Bypass") als letzte Möglichkeit in Frage, entscheid das LSG Rheinland-Pfalz in einem Urteil vom 19.8.2010 (Az. L 5 KR 101/10).

Das Urteil betraf eine junge Frau, die zum Zeitpunkt, als die von ihr selbst (vor-)finanzierte Magenverkleinerung durchgeführt wurde, 115 kg wog bei einer Größe von 1,71 m. Die Operation kostete 5.378,16 Euro. Der Rechtsstreit ging darum, ob die Krankenkasse ihr diesen Betrag erstatten musste.

Die übergewichtige Frau hatte zwar – was im Prozess unstrittig war – seit Jahren bereits ihr Übergewicht bekämpft und viele vergebliche Versuche unternommen (etwa über die Weight Watchers), ihr Gewicht unter Kontrolle zu bringen. Insoweit sah sie tatsächlich die Operation als letzte Chance an.

Das LSG sah dies jedoch in seinem rechtskräftigen Urteil anders und gab damit gleichzeitig Betroffenen in einer ähnlichen Situation klare Leitlinien, wann tatsächlich die Operation als letzte Lösung infrage kommt.

Ein Magen-Bypass ist danach nur dann "ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich" im Sinne von § 2 Abs. 1 Satz 3 und § 12 Abs. 1 SGB V, wenn "alle anderen unmittelbaren Therapiemöglichkeiten erfolglos ausgeschöpft wurden oder nicht in Betracht kommen". Vorher sollte "eine wenigstens sechs- bis zwölfmonatige konservative Behandlung nach definierten Qualitätskriterien" stattgefunden haben.

Dazu gehört "obligatorisch" – also verpflichtend:

  • die Beteiligung eines Arztes mit ernährungsmedizinischer Qualifikation und einer Ernährungsfachkraft,
  • eine medizinische Eingangsuntersuchung und Betreuung,
  • eine strukturierte Schulung in Gruppen,
  • ein integriertes Therapiekonzept aus Ernährungs-, Bewegungs- und Verhaltenstherapie
  • sowie eine systematische Datendokumentation.

Da die von der Klägerin durchgeführten Maßnahmen nicht diesen Anforderungen entsprachen, wurde die Kostenübernahme abgelehnt.

Bezogen auf eine private Krankentagegeldversicherung urteilte des Amtsgericht München ganz ähnlich. Danach muss ein Patient zunächst versuchen, seine Fettleibigkeit mit "konservativen Behandlungsmethoden" wie Ernährungs- und Verhaltenstherapien und körperlicher Aktivität zu behandeln. Erst wenn das vergeblich geschehen ist, muss eine private Krankenhaustagegeldversicherung für einen Klinikaufenthalt leisten, wenn sich die Patientin ihren Magen operativ verkleinern lässt – auch wenn die AOK die stationäre Behandlung bezahlt hat (Amtsgericht München, Az. 191 C 7542/00).

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