Auswahl einer Reha-Einrichtung: Nur beschränktes Wahlrecht der Versicherten

 - 

Wer zur stationären Rehabilitation in eine andere Einrichtung geht, als die gesetzliche Krankenkasse bestimmt hat, muss die vollen Kosten für die Reha selbst tragen. Das geht aus einem Urteil des BSG vom 7.5.2013 hervor. Zwar sollen die Reha-Träger die berechtigten Wünsche der Leistungsberechtigten bei der Ausführung der Leistungen zur Teilhabe berücksichtigen. Dieses Wunsch- und Wahlrecht sieht § 9 Abs. 1 SGB IX ausdrücklich vor. Es hat allerdings enge Grenzen, wie eine Versicherte bei der Kaufmännischen Krankenkasse (KKH) jetzt erfahren musste (Az. B 1 KR 12/12 R).

Der Fall

Verhandelt wurde in Kassel über den Fall einer 1929 geborenen Frau, die Anfang 2008 wegen der Versorgung mit einem Herzklappenersatz stationär behandelt wurde. Die Anschlussheilbehandlung sollte nach ihren Vorstellungen in der A.-Klinik durchgeführt werden, mit der die KKH einen Versorgungsvertrag (nach § 111 SGB V) abgeschlossen hat. Die KKH bestimmte aber eine andere Klinik, mit der ebenfalls ein Versorgungsvertrag bestand. Diese bot die Behandlung aber zu einem um rund 400,00 € niedrigeren Preis an. Die Klägerin ließ sich daraufhin als Selbstzahlerin in der von ihr bevorzugten Klinik behandeln und verlangte von der KKH die Erstattung der ihr entstandenen Kosten in Höhe von etwa 2.300,00 €. Damit blieb sie in allen drei Gerichtsinstanzen ohne Erfolg.

Krankenkasse darf auswählen

Nach § 40 Abs. 3 Satz 1 SGB V bestimmt die Krankenkasse die Rehabilitationseinrichtung nach pflichtgemäßem Ermessen. Sie hat dabei zwar das Wunsch- und Wahlrecht des Versicherten zu berücksichtigen, muss aber seinem Wunsch nicht folgen, außer wenn dieser geltend machen kann, aus dringenden medizinischen oder anderen wichtigen persönlichen Gründen komme nur die von ihm bevorzugte Klinik in Betracht. Wenn die Reha-Einrichtungen – was meist der Fall ist – gleiche oder gleichwertige Leistungen bieten, kommen nur persönliche Gründe infrage (wie möglicherweise eine häufigere Besuchsmöglichkeit durch Angehörige).

Wichtige persönliche oder medizinische Gründe für die Befolgung ihres Wunsches konnte die Klägerin jedenfalls nicht nennen. Deshalb durfte die Kasse die Klinik bestimmen, die die Reha-Maßnahme am günstigsten anbot. Damit beachtete sie das für sie verbindliche Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 Abs. 1 Satz 2 SGB V.

Das Recht der gesetzlichen Krankenversicherung sieht auch die Möglichkeit einer Kostenerstattung vor – und zwar in § 13 Abs. 3 SGB V. Doch dieser Kostenerstattungsanspruch greift nur, wenn ein Versicherter Anspruch auf eine Sachleistung hatte und die Krankenkasse diesen Anspruch nicht korrekt erfüllt hat. Im entschiedenen Fall hat die KKH jedoch den Anspruch auf eine medizinische Reha-Maßnahme als Sachleistung (§ 40 Abs. 2 SGB V) korrekt erfüllt, indem sie der Klägerin eine Klinik genannt hat, in der sie behandelt werden konnte.

Zuletzt berief sich die Versicherte noch auf die Sonderregelung des § 40 Abs. 2 Satz 2 SGB V. Danach darf seit dem 1.4.2007 der Versicherte auch eine Reha-Einrichtung wählen, mit der seine Kasse keinen Versorgungsvertrag hat, muss dann aber die Mehrkosten selbst tragen. Voraussetzung dafür ist allein, dass die Einrichtung zertifiziert ist. Diese Regelung wollte die Klägerin auch auf ihren Fall angewandt wissen. Das ist aber nach Ansicht des BSG ausgeschlossen. Diese Sonderregelung gelte nur für vertragslose Einrichtungen und könne bei der Inanspruchnahme von Vertragskliniken nicht angewandt werden.

Gesetzlich Versicherte sollten keinesfalls im Vertrauen darauf, dass ihre Krankenkasse die Kosten später doch noch übernimmt, auf eigene Faust Vereinbarungen mit Reha-Einrichtungen treffen. Versicherte sollten aber in jedem Fall – falls sie Präferenzen haben – die von ihnen in Absprache mit dem verordnenden Arzt gewünschte Klinik im Reha-Antrag bereits nennen. Wenn die Krankenkasse diesem Wunsch nicht entsprechen möchte, wird sie sich im Regelfall mit dem Patienten auf kurzem Wege telefonisch in Verbindung setzen und mit ihm die Einrichtungsauswahl telefonisch besprechen. Vielfach dürfte es dann zu einer Einigung kommen. Grundsätzlich sollten gesetzlich Versicherte jedoch ohne vorherige Bewilligung keine Reha antreten.

Weitere News zum Thema

  • Welche Apotheke auch an Sonn- und Feiertagen offen ist

    [] (verpd) Apotheken haben wie andere Geschäfte auch bestimmte Öffnungszeiten. Allerdings sind viele der rund 20.000 Apotheken in Deutschland im Wechsel auch nachts sowie an Sonn- und Feiertagen geöffnet, sodass in der Regel eine ortsnahe Notversorgung mit Medikamenten gewährleistet ist. Welche Apotheke in der Umgebung zur benötigten Zeit geöffnet hat, lässt sich unter anderem über das Telefon, mithilfe eines Smartphones oder über das Internet schnell ermitteln. mehr

  • Bald wird wieder an der Uhr gedreht

    [] (verpd) Ende Oktober wird hierzulande wieder von Sommer- auf Winterzeit umgestellt. Bei vielen stellt sich die innere Uhr jedoch nicht so schnell auf die geänderte Uhrzeit um, was zu gesundheitlichen Beschwerden führen kann. Diese Probleme lassen sich jedoch mit den richtigen Maßnahmen abmildern. mehr

  • Die nächste Grippewelle kommt

    [] (verpd) Nach Angaben der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) ist jedes Jahr auch in Deutschland mit einer Grippewelle zu rechnen. Sie tritt häufig in der kalten Jahreszeit auf. Wer rechtzeitig vorsorgt und bestimmte Verhaltensmaßnahmen beachtet, hat gute Aussichten, von einer Grippe verschont zu bleiben. mehr

  • Wechsel in private Krankenversicherung wird 2018 schwerer

    [] (verpd) Im kommenden Jahr steigt nach einem jüngsten Beschluss des Bundeskabinetts die sogenannte Versicherungspflicht-Grenze in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Damit wird für Arbeitnehmer der Wechsel zur privaten Krankenversicherung weiter erschwert und ist ab Januar 2018 erst ab einem monatlichen Einkommen von über 4.950 Euro möglich. mehr

  • Rauchen aufhören, Lebenszeit gewinnen

    [] (verpd) In Deutschland ist laut der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) die Zahl der Raucher seit rund 30 Jahren leicht rücklaufig, dennoch rauchen immer noch über 16 Millionen Erwachsene regelmäßig. Dabei verringert sich die Lebenserwartung eines Rauchers drastisch. Selbst wer weniger als zehn Zigaretten pro Tag konsumiert, lebt statistisch im Schnitt fünf Jahre kürzer im Vergleich zu einem Nichtraucher. Es lohnt sich also, mit dem Rauchen aufzuhören, zumal dieses Laster ein kleines Vermögen kostet. mehr

Weitere News zum Thema

schließen

Link empfehlen

Mit der Inanspruchnahme des Services willigen Sie in folgende Vorgehensweise ein:

Ihre eigene E-Mail-Adresse und die des Empfängers werden nur zu Übertragungszwecken verwendet - um den Adressaten über den Absender zu informieren, bzw. bei einem Übertragungsfehler eine Benachrichtigung zu übermitteln. Um einen Missbrauch dieses Services zu vermeiden, wird Geldtipps.de die Identifikationsdaten (IP-Adresse) jedes Nutzers der versandten E-Mail in Form eines E-Mail-Header-Record (X-Sent-by-IP) beifügen und für einen Zeitraum von zwei Monaten speichern. Sofern Dritte glaubhaft machen, dass sie durch die Versendung eines Artikels im Rahmen dieses Services in ihren Rechten verletzt wurden, wird Geldtipps.de die Identifikationsdaten zur Rechtsverfolgung herausgeben.