Auswahl einer Reha-Einrichtung: Nur beschränktes Wahlrecht der Versicherten

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Wer zur stationären Rehabilitation in eine andere Einrichtung geht, als die gesetzliche Krankenkasse bestimmt hat, muss die vollen Kosten für die Reha selbst tragen. Das geht aus einem Urteil des BSG vom 7.5.2013 hervor. Zwar sollen die Reha-Träger die berechtigten Wünsche der Leistungsberechtigten bei der Ausführung der Leistungen zur Teilhabe berücksichtigen. Dieses Wunsch- und Wahlrecht sieht § 9 Abs. 1 SGB IX ausdrücklich vor. Es hat allerdings enge Grenzen, wie eine Versicherte bei der Kaufmännischen Krankenkasse (KKH) jetzt erfahren musste (Az. B 1 KR 12/12 R).

Der Fall

Verhandelt wurde in Kassel über den Fall einer 1929 geborenen Frau, die Anfang 2008 wegen der Versorgung mit einem Herzklappenersatz stationär behandelt wurde. Die Anschlussheilbehandlung sollte nach ihren Vorstellungen in der A.-Klinik durchgeführt werden, mit der die KKH einen Versorgungsvertrag (nach § 111 SGB V) abgeschlossen hat. Die KKH bestimmte aber eine andere Klinik, mit der ebenfalls ein Versorgungsvertrag bestand. Diese bot die Behandlung aber zu einem um rund 400,00 € niedrigeren Preis an. Die Klägerin ließ sich daraufhin als Selbstzahlerin in der von ihr bevorzugten Klinik behandeln und verlangte von der KKH die Erstattung der ihr entstandenen Kosten in Höhe von etwa 2.300,00 €. Damit blieb sie in allen drei Gerichtsinstanzen ohne Erfolg.

Krankenkasse darf auswählen

Nach § 40 Abs. 3 Satz 1 SGB V bestimmt die Krankenkasse die Rehabilitationseinrichtung nach pflichtgemäßem Ermessen. Sie hat dabei zwar das Wunsch- und Wahlrecht des Versicherten zu berücksichtigen, muss aber seinem Wunsch nicht folgen, außer wenn dieser geltend machen kann, aus dringenden medizinischen oder anderen wichtigen persönlichen Gründen komme nur die von ihm bevorzugte Klinik in Betracht. Wenn die Reha-Einrichtungen – was meist der Fall ist – gleiche oder gleichwertige Leistungen bieten, kommen nur persönliche Gründe infrage (wie möglicherweise eine häufigere Besuchsmöglichkeit durch Angehörige).

Wichtige persönliche oder medizinische Gründe für die Befolgung ihres Wunsches konnte die Klägerin jedenfalls nicht nennen. Deshalb durfte die Kasse die Klinik bestimmen, die die Reha-Maßnahme am günstigsten anbot. Damit beachtete sie das für sie verbindliche Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 Abs. 1 Satz 2 SGB V.

Das Recht der gesetzlichen Krankenversicherung sieht auch die Möglichkeit einer Kostenerstattung vor – und zwar in § 13 Abs. 3 SGB V. Doch dieser Kostenerstattungsanspruch greift nur, wenn ein Versicherter Anspruch auf eine Sachleistung hatte und die Krankenkasse diesen Anspruch nicht korrekt erfüllt hat. Im entschiedenen Fall hat die KKH jedoch den Anspruch auf eine medizinische Reha-Maßnahme als Sachleistung (§ 40 Abs. 2 SGB V) korrekt erfüllt, indem sie der Klägerin eine Klinik genannt hat, in der sie behandelt werden konnte.

Zuletzt berief sich die Versicherte noch auf die Sonderregelung des § 40 Abs. 2 Satz 2 SGB V. Danach darf seit dem 1.4.2007 der Versicherte auch eine Reha-Einrichtung wählen, mit der seine Kasse keinen Versorgungsvertrag hat, muss dann aber die Mehrkosten selbst tragen. Voraussetzung dafür ist allein, dass die Einrichtung zertifiziert ist. Diese Regelung wollte die Klägerin auch auf ihren Fall angewandt wissen. Das ist aber nach Ansicht des BSG ausgeschlossen. Diese Sonderregelung gelte nur für vertragslose Einrichtungen und könne bei der Inanspruchnahme von Vertragskliniken nicht angewandt werden.

Gesetzlich Versicherte sollten keinesfalls im Vertrauen darauf, dass ihre Krankenkasse die Kosten später doch noch übernimmt, auf eigene Faust Vereinbarungen mit Reha-Einrichtungen treffen. Versicherte sollten aber in jedem Fall – falls sie Präferenzen haben – die von ihnen in Absprache mit dem verordnenden Arzt gewünschte Klinik im Reha-Antrag bereits nennen. Wenn die Krankenkasse diesem Wunsch nicht entsprechen möchte, wird sie sich im Regelfall mit dem Patienten auf kurzem Wege telefonisch in Verbindung setzen und mit ihm die Einrichtungsauswahl telefonisch besprechen. Vielfach dürfte es dann zu einer Einigung kommen. Grundsätzlich sollten gesetzlich Versicherte jedoch ohne vorherige Bewilligung keine Reha antreten.

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