Auch Krankenkassen müssen Fristen einhalten

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Entscheidet eine gesetzliche Krankenkasse nicht zeitgerecht über einen Antrag auf eine nicht zum Leistungskatalog gehörende Therapie, so kann der gesetzlich Krankenversicherte die Leistung kraft "fingierter Genehmigung" verlangen. Und dies, ohne sich die Leistungen erst auf eigene Kosten beschaffen zu müssen. Das hat das Bundessozialgericht in zwei verhandelten Revisionsverfahren entschieden (Az. B 1 KR 17/17 R und B 1 KR 24/17 R).

Zwei Frauen hatten bei einer gesetzlichen Krankenkasse, bei der sie gesetzlich krankenversichert waren, unabhängig voneinander beantragt, sie nach massiver Gewichtsabnahme mit einer sogenannten Abdominoplastik zur Straffung der Bauchhaut zu versorgen. Der gesetzliche Krankenversicherer wäre gemäß Paragraf 13 Absatz 3a SGB V (Fünftes Sozialgesetzbuch) dazu verpflichtet gewesen, unter bestimmten Voraussetzungen innerhalb von drei beziehungsweise fünf Wochen über Leistungsanträge zu entscheiden.

Der Krankenversicherer ließ jedoch für beide Anträge die Fristen verstreichen. Die Maßnahmen galten daher dem Gesetzeswortlaut entsprechend als genehmigt, denn es handelt sich dann um eine sogenannte fingierte Genehmigung. Dies hatte zur Folge, dass die Frauen dazu berechtigt waren, sich die Leistungen selbst zu beschaffen und sie der Krankenkasse in Rechnung zu stellen. Um die Leistungen zunächst selbst zu bezahlen, fehlten den Frauen jedoch die finanziellen Mittel. Sie zogen daher gegen ihre gesetzliche Krankenkasse vor Gericht und errangen dort einen Sieg.

Zur Verbesserung der Versichertenrechte

Nach Ansicht des Bundessozialgerichts wollte der Gesetzgeber mit der Möglichkeit einer fingierten Genehmigung die Rechte von Versicherten gegenüber ihrem gesetzlichen Krankenversicherer gezielt verbessern. Ziel sei es gewesen, den Interessen der Versicherten an einer zeitgerechten Entscheidung nachzukommen. Zwar sei im Gesetz nur die Rede davon, dass sich ein Leistungsberechtigter nach Ablauf der gesetzlichen Fristen eine Leistung selbst beschaffen und die Kostenerstattung von seiner Krankenkasse verlangen könne. Nach Ansicht des Bundessozialgerichts ist es aber nicht sachgerecht, mittellose Versicherte wie die Klägerinnen zu benachteiligen.

Die beklagte Krankenkasse wurde daher dazu verurteilt, die Maßnahmen zu genehmigen und die für die Behandlungen erforderlichen Kosten zu übernehmen. Das Bundessozialgericht hatte im März 2016 über einen ähnlichen Fall zu entscheiden. Seinerzeit ging es jedoch um einen Versicherten, der finanziell dazu in der Lage war, die Behandlungskosten vorzustrecken.

Auch die Klage dieses Versicherten war wegen des Fristversäumnisses des Versicherers von Erfolg gekrönt – und das, obwohl auch hier wie in den beiden jetzt entschiedenen Fällen eigentlich kein Anspruch auf Leistungen durch die gesetzliche Krankenversicherung bestand.

Kostenschutz bei Streitigkeiten mit der Krankenkasse

Wie die Gerichtsfälle zeigen, kann es durchaus sinnvoll sein, sich gerichtlich gegen das Vorgehen eines Sozialversicherungs-Trägers – im geschilderten Fall waren es gesetzliche Krankenkassen – zu wehren. Zwar sind Verfahren vor einem Sozialgericht bezüglich der Gerichtskosten und einschließlich der gerichtlich eingeholten Gutachten für die in der Sozialversicherung Versicherten sowie für die Leistungsempfänger und für behinderte Menschen kostenlos.

Allerdings muss man die eigenen Rechtsanwaltskosten, sofern man den Gerichtsprozess verloren oder einem Vergleich zugestimmt hat, in der Regel selbst übernehmen. Um auch dieses Kostenrisiko zu vermeiden, hilft eine Privat- und Berufsrechtsschutz-Versicherung. Eine derartige Rechtsschutz-Police übernimmt im Streitfall unter anderem die Anwaltskosten bei einem Sozialgerichtsstreit, wenn Aussicht auf Erfolg besteht und vorab eine Leistungszusage durch den Rechtsschutzversicherer erteilt wurde.

Eine solche Police zahlt aber auch bei zahlreichen anderen Auseinandersetzungen wie beim Einklagen von Schadenersatz und Schmerzensgeld sowie beim Streit mit dem Arbeitgeber die anfallenden Gerichts- und Anwaltskosten.

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