Arzneimittel: Festbetrag nicht immer maßgeblich

 - 

Festbeträge für Medikamente sind in Ausnahmefällen nicht verbindlich. Das gilt dann, wenn der Versorgungsanspruch der Versicherten nicht durch Verweisung auf das Festbetragsmedikament erfüllt werden kann.

Festbeträge für Arzneimittel und Hilfsmittel gibt es in der gesetzlichen Krankenversicherung schon seit mehr als 20 Jahren. Bei Medikamenten werden sie für bestimmte Wirkstoffe festgelegt. Die Differenz zwischen dem von den Spitzenverbänden der Krankenkassen oder vom Bundesministerium für Gesundheit ermittelten Festbetrag und dem möglicherweise höheren Verkaufspreis eines Arznei- oder Hilfsmittels muss der Patient selbst tragen. Von diesem Grundsatz hat das Sozialgericht Aachen mit einem gerade veröffentlichten Urteil vom 16.11.2010 eine Ausnahme zugelassen (Az. S 13 KR 170/10).

Es ging um einen Versicherten, der an Asthma leidet und mit dem Arzneimittel Alvesco versorgt wird. Den Preis hierfür hat der Hersteller nicht auf das Festbetragsniveau der maßgeblichen Wirkstoffgruppe gesenkt. Die Richter in Aachen sind aber der Auffassung, im speziellen
Fall könne der Behandlungsanspruch des Klägers nur dadurch erfüllt werden, dass die beklagte Krankenkasse die Mehrkosten der Versorgung mit Alvesco gegenüber dem Festbetrag übernimmt. Dabei stützen sich die Richter auf Ausführungen des Bundesverfassungsgerichts. Dieses hatte am 17.12.2002 das Festbetragssystem bei Arzneimitteln zwar im Prinzip für verfassungskonform erklärt, aber betont, in Einzelfällen könne der Versorgungsanspruch der Versicherten nicht durch Verweisung auf das Festbetragsmedikament erfüllt werden (Az. 1 BvL 28/95, 1 BvL 29/95u. 1 BvL 30/95).

Einen solchen Ausnahmefall nimmt das Aachener Gericht im verhandelten Fall an, da nur in Alvesco der Wirkstoff Ciclesonid enthalten ist. Nur durch die Einnahme dieses Wirkstoffs werde verhindert, dass sich beim Kläger als Folge der Inhalation des Asthmamittels ein schmerzhafter Mundsoor (Pilzerkrankung) bilde. Alle zum Festbetrag verfügbaren Asthmamittel enthielten andere Wirkstoffe, auf die der Kläger mit Mundsoor reagiere. In dieser Lage könne mit den zum Festbetrag erhältlichen Asthmamedikamenten eine angemessene Versorgung nicht erreicht werden. Gegen dieses Urteil wurde Berufung beim LSG NRW eingelegt (Az. L 5 KR 663/10).

Tipp
Die Chancen, dass auch die höheren Instanzen dem Versicherten recht geben, scheinen allerdings nicht schlecht zu stehen. Versicherte, die in einer ähnlichen Situation wie der betroffene Asthma-Kranke sind, können sich bei ihrem Widerspruch gegen ablehnende Entscheidungen ihrer Krankenkasse auf das Aachener Urteil beziehen.

Weitere News zum Thema

  • Schmerzpatient darf Cannabis für sich selbst anbauen

    [] Cannabis kann ein wirksames Mittel gegen Schmerzen sein. Das Bundesverwaltungsgericht hat deshalb das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte verpflichtet, einem an multipler Sklerose Erkrankten eine Ausnahmegenehmigung für den Eigenanbau von Haschisch zu erteilen. mehr

  • Längere Fehlzeiten je Krankmeldung

    [] (verpd) Nach aktuellen Angaben der DAK-Gesundheit, einer gesetzlichen Krankenkasse, sank bei den Arbeitnehmern der durchschnittliche Krankenstand von 4,1 Prozent in 2015 auf 3,9 Prozent in 2016. Erhöht hat sich dagegen die Fehlzeit je Krankenmeldung. Stark angestiegen ist zudem die Anzahl der Fehltage, die durch psychische Leiden verursacht wurden – in den letzten 20 Jahren hat sie sich mehr als verdreifacht. mehr

  • Onlinehilfe für Arbeitgeber zum Thema Sozialversicherungen

    [] (verpd) Ein neues Informationsportal, aufgebaut vom Bundesministerium für Arbeit und Soziales, will Firmen, die bereits Mitarbeiter haben oder erstmalig Mitarbeiter einstellen möchten, helfen, grundlegende Fragen zum Melde- und Beitragsrecht in der Sozialversicherung zu beantworten. mehr

  • Krankenversicherungsstatus überprüfen

    [] Versicherte sollten sich rechtzeitig vor dem Eintritt in die Rente über ihren Krankenversicherungsstatus informieren. Für die Rentenversicherungsträger besteht keine Beratungsverpflichtung hinsichtlich der Vorversicherungszeit für den Zugang zur Krankenversicherung der Rentner (KVdR). mehr

Weitere News zum Thema

schließen

Link empfehlen

Mit der Inanspruchnahme des Services willigen Sie in folgende Vorgehensweise ein:

Ihre eigene E-Mail-Adresse und die des Empfängers werden nur zu Übertragungszwecken verwendet - um den Adressaten über den Absender zu informieren, bzw. bei einem Übertragungsfehler eine Benachrichtigung zu übermitteln. Um einen Missbrauch dieses Services zu vermeiden, wird Geldtipps.de die Identifikationsdaten (IP-Adresse) jedes Nutzers der versandten E-Mail in Form eines E-Mail-Header-Record (X-Sent-by-IP) beifügen und für einen Zeitraum von zwei Monaten speichern. Sofern Dritte glaubhaft machen, dass sie durch die Versendung eines Artikels im Rahmen dieses Services in ihren Rechten verletzt wurden, wird Geldtipps.de die Identifikationsdaten zur Rechtsverfolgung herausgeben.