Arzneimittel: Festbetrag nicht immer maßgeblich

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Festbeträge für Medikamente sind in Ausnahmefällen nicht verbindlich. Das gilt dann, wenn der Versorgungsanspruch der Versicherten nicht durch Verweisung auf das Festbetragsmedikament erfüllt werden kann.

Festbeträge für Arzneimittel und Hilfsmittel gibt es in der gesetzlichen Krankenversicherung schon seit mehr als 20 Jahren. Bei Medikamenten werden sie für bestimmte Wirkstoffe festgelegt. Die Differenz zwischen dem von den Spitzenverbänden der Krankenkassen oder vom Bundesministerium für Gesundheit ermittelten Festbetrag und dem möglicherweise höheren Verkaufspreis eines Arznei- oder Hilfsmittels muss der Patient selbst tragen. Von diesem Grundsatz hat das Sozialgericht Aachen mit einem gerade veröffentlichten Urteil vom 16.11.2010 eine Ausnahme zugelassen (Az. S 13 KR 170/10).

Es ging um einen Versicherten, der an Asthma leidet und mit dem Arzneimittel Alvesco versorgt wird. Den Preis hierfür hat der Hersteller nicht auf das Festbetragsniveau der maßgeblichen Wirkstoffgruppe gesenkt. Die Richter in Aachen sind aber der Auffassung, im speziellen
Fall könne der Behandlungsanspruch des Klägers nur dadurch erfüllt werden, dass die beklagte Krankenkasse die Mehrkosten der Versorgung mit Alvesco gegenüber dem Festbetrag übernimmt. Dabei stützen sich die Richter auf Ausführungen des Bundesverfassungsgerichts. Dieses hatte am 17.12.2002 das Festbetragssystem bei Arzneimitteln zwar im Prinzip für verfassungskonform erklärt, aber betont, in Einzelfällen könne der Versorgungsanspruch der Versicherten nicht durch Verweisung auf das Festbetragsmedikament erfüllt werden (Az. 1 BvL 28/95, 1 BvL 29/95u. 1 BvL 30/95).

Einen solchen Ausnahmefall nimmt das Aachener Gericht im verhandelten Fall an, da nur in Alvesco der Wirkstoff Ciclesonid enthalten ist. Nur durch die Einnahme dieses Wirkstoffs werde verhindert, dass sich beim Kläger als Folge der Inhalation des Asthmamittels ein schmerzhafter Mundsoor (Pilzerkrankung) bilde. Alle zum Festbetrag verfügbaren Asthmamittel enthielten andere Wirkstoffe, auf die der Kläger mit Mundsoor reagiere. In dieser Lage könne mit den zum Festbetrag erhältlichen Asthmamedikamenten eine angemessene Versorgung nicht erreicht werden. Gegen dieses Urteil wurde Berufung beim LSG NRW eingelegt (Az. L 5 KR 663/10).

Tipp
Die Chancen, dass auch die höheren Instanzen dem Versicherten recht geben, scheinen allerdings nicht schlecht zu stehen. Versicherte, die in einer ähnlichen Situation wie der betroffene Asthma-Kranke sind, können sich bei ihrem Widerspruch gegen ablehnende Entscheidungen ihrer Krankenkasse auf das Aachener Urteil beziehen.

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