Anspruch auf Versorgung mit häuslicher Krankenpflege durch die Krankenkasse auch in Einrichtungen der Eingliederungshilfe

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Krankenkassen müssen häusliche Krankenpflege auch in Heimen für obdachlose Männer gewähren, die als Einrichtungen der Eingliederungshilfe nach dem SGB XII betrieben werden.

Solche Heime können sonst geeignete Orte im Sinne des § 37 Abs 2 Satz 1 SGB V sein. Personen die sich dort aufhalten, sollen nicht schlechter stehen als Menschen, die in ihrem eigenen Haushalt leben. Die Leistungspflicht der Krankenkasse setzt ein, wenn und soweit die Einrichtung nicht selbst verpflichtet ist, die Maßnahmen der medizinischen Behandlungspflege zu gewähren, auf die die Betroffenen in der Einrichtung konkret angewiesen sind.

Das hat der 3. Senat des Bundessozialgerichts am 25.2.2015 entschieden (Az. B 3 KR 10/14 R und Az. B 3 KR 11/14 R, Freie und Hansestadt Hamburg ./. AOK Rheinland-Hamburg, beigeladen: Die Heilsarmee).

Einrichtungen der Eingliederungshilfe sind nach den gesetzlichen Bestimmungen grundsätzlich nur soweit verpflichtet, medizinische Behandlungspflege zu erbringen, wie sie dazu aufgrund der von ihnen vorzuhaltenden sächlichen und personellen Ausstattung in der Lage sind.

Die medizinische Behandlungspflege ist vorrangig Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung. Der Träger der Sozialhilfe hat daher grundsätzlich nicht durch entsprechende Verträge dafür Sorge zu tragen, dass diese Leistung durch Einrichtungen der Eingliederungshilfe erbracht wird.

Allerdings sind einfachste Maßnahmen der Krankenpflege, für die es keiner besonderen Sachkunde oder Fertigkeiten bedarf, in der Regel untrennbar mit der Gewährung von Eingliederungshilfe durch den Sozialhilfeträger in einer stationären Einrichtung verbunden, weil sie zu den Hilfen bei der Führung eines gesunden Lebens gehören, zu dem der Aufenthalt in der Einrichtung den Betroffenen befähigen soll.

In der Regel – so auch in den hier entschiedenen Fällen – gehört die Hilfe zur Gesundheitsvorsorge in diesem elementaren Sinne zum Leistungsangebot der Einrichtung, wie es in den Verträgen nach § 75 Abs 3 SGB XII näher beschrieben wird.

Deshalb sind diese einfachsten Maßnahmen der Krankenpflege, die für Versicherte, die in einem Haushalt leben, von jedem erwachsenen Haushaltsangehörigen erbracht werden können, regelmäßig von der Einrichtung selbst zu erfüllen.

Weitergehende medizinische Behandlungspflege schuldet eine Einrichtung nur, wenn sich das aus ihren Verträgen, ihrer Leistungsbeschreibung, ihrem Aufgabenprofil unter Berücksichtigung des Bewohnerzielgruppe und ihrer sächlichen und personellen Ausstattung ergibt.

Eine Einrichtung, die nach ihrem Profil ein niederschwelliges Leistungsangebot für obdachlose Menschen vorhält und diesen Hilfen bei Störungen in körperlichen, psychischen und sozialen Bereichen gewähren will, muss in der Lage sein, die von ihr aufgenommenen Menschen auch mit der erforderlichen Hilfestellung bei den notwendigen gesundheitlichen Maßnahmen zu versorgen, wie das im Vertrag der hier betroffenen Einrichtung der Beigeladenen ausdrücklich formuliert ist.

Das Bereitstellen von Medikamenten und die Hilfe bei deren regelmäßiger Einnahme sowie die Blutdruckmessungen sind danach als einfachste Maßnahmen medizinischer Behandlungspflege typischerweise von der Einrichtung zu erbringen. Ein Anspruch auf häusliche Krankenpflege gegen die Krankenkasse besteht daher nicht. Der Wechsel von Wundverbänden und die Verabreichung von Injektionen wird hingegen von einer Einrichtung der Eingliederungshilfe, die ausschließlich mit Fachpersonal aus den Bereichen Sozialarbeit, Sozialpädagogik und Pädagogik arbeitet, nicht geschuldet.

Für die Versorgung mit diesen Leistungen ist daher von der Krankenkasse häusliche Krankenpflege zu gewähren. Nach diesen Grundsätzen hatte die Revision der Krankenkasse im Verfahren B 3 KR 10/14 R Erfolg. Im Verfahren B 3 KR 11/14 R hatte die Revision für den Zeitraum Erfolg, in welchem für den Versicherten häusliche Krankenpflege lediglich zum Herrichten und Verabreichen von Medikamenten verordnet war.

Für den übrigen Zeitraum war der Rechtsstreit zurückzuverweisen, weil die Rechnungen des Pflegedienstes nicht hinreichend nach den einzelnen Verrichtungen aufgeschlüsselt sind.

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